时 间：2022年5月6日

地 点：灌南县电视电话会议室

主持人：医保局办事员 胡云新

发布人：医保局党组成员、副局长 蒋开斌

各位新闻界的朋友们：

大家下午好！欢迎参加“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动新闻发布会。今天，我们荣幸地邀请到了灌南县信息中心、灌南电视台等新闻媒体朋友的参加！下面，新闻发布会正式开始。

本次发布会有三项议程：一是通报我县2021年打击欺诈骗保工作情况及2022年基金监管工作重点；二是解读《医疗保障基金使用监督管理条例》；三是回答媒体记者提问。

主持人：下面进行第一项议程。

由县医保局党组成员、副局长蒋开斌同志通报我县2021年打击欺诈骗保工作情况及2022年基金监管工作重点。

蒋开斌：各位领导、各位媒体朋友，大家好！首先感谢大家一直以来对我县医疗保障工作的关心和支持！根据国家省市医疗保障局的统一部署，今天我们举行以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动的新闻发布会。下面，我向大家通报我县2021年打击欺诈骗保工作情况及2022年基金监管工作重点。

蒋开斌：2021年，灌南县医疗保障局通过搭建“1+2”三重医保监管体系，强化对县域范围内188家定点医药机构的监管，切实维护基金安全，取得了阶段性工作成效。一是在全省率先成立首家县级基金监督所。2020年6月，经县委编委会研究同意，我县成立了全省首家县级医疗保障基金监督所。医疗保障基金监督所接受县医疗保障局委托，负责为医保基金运行提供监督保障；依照协议约定监督管理医保服务机构的医疗服务行为和医疗费用，发现违约行为及时上报查处；负责本县参保人员就医次数及发生的医疗费用的实时监测和管理服务工作；参与就医地的异地就医费用核查服务等工作；协助做好医保领域信用体系建设，监督所的成立对于健全完善医保基金监管体系有着十分重要的意义。二是建立定点医药机构自查网格。2021年，为使定点医药机构切实履行《连云港市基本医疗保险定点医药机构服务协议》，我局要求定点医药机构全面强化内部管理，建立自查网格组织，明确专人负责，对本单位贯彻落实医保政策情况和医保基金使用情况开展定期检查和不定期抽查工作，做到规范合理使用医保基金。三是建立医保行政检查网格。建立医保行政督查监管网格组织，对全县医保定点医药机构实行常态化网格化监管，采取信息化移动查房系统、突击检查、交叉互查等多措并举查处违法违规行为；四是建立社会监督网格。以社会治理综合指挥中心平台为依托，发挥全县661名网格员人员多、分布广、反应快的特点，建立起全省最大的社会监督员队伍和遍布全县的社会化监督体系，推动监管措施下沉，有效提升医保监管工作的科学化、制度化水平。

通过网格化监管制度的实施，2021年度，我县累计处理定点医疗机构96家次，定点零售药店205家次，其中暂停定点医疗机构服务协议 1家、定点零售药店服务协议29 家，解除定点医疗机构服务协议3家，累计拒付医保基金585.60万元。

2022年，我局将继续做优做实基金监管体系，主要措施有三项。一是充分发挥“1+2”网格化监管力量，继续实施季度医药机构“全覆盖”制度，持续打击欺诈骗保行为，同时加大与综合指挥中心的合作力度，发挥社会监管巨大作用。二是加大线上线下检查力度，加快构建多维度、全覆盖的检查模式，巩固高压态势。适时开展专项检查，实施“零散小”问题的“清零”制度，全面净化县域医疗环境。用好协议管理手段，对违反协议约定骗取医保基金行为坚决顶格处理。持续推进医疗保障信用体系建设，规范医药机构的运营。三是强化部门联动机制。建立与纪检监察、公安、市场监管、卫健、综合指挥中心等部门的定期沟通和常态化联动机制，形成县镇纵向贯通、部门横向联通的基金监督新格局。

主持人：下面进行第二项议程。请蒋局长向大家解读《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》。

国家医保局近日印发《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全。

暂行办法明确，向医疗保障行政部门提出举报的举报人，应当通过医疗保障行政部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行。各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设。

举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索。举报人采取非书面方式进行举报的，医疗保障行政部门工作人员应当记录。

暂行办法鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门按本办法要求，履行相关告知程序，对实名举报人的信息予以严格保密。举报人实名举报的，有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。

医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例，应当向社会公布。经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。办法自2022年3月1日起施行。

主持人：下面，进行第三项议程。请现场的各位记者提问。

问：1.哪些行为可以举报？

（1）违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的；

（2）违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗救助资金的举报处理；

（3）以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访等活动的，不适用本办法。

2.谁有权举报？

（1）自然人、法人或者其他组织。

（2）鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

3.欺诈骗取医疗保障基金行为主要有哪些？

共包括五大类20种具体行为：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

4.举报奖励额度标准是什么？

医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，举报奖励额度最高不超过10万元，具体标准如下：

（1）对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5％给予奖励。

（2）对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的按照查实金额的4％给予奖励。

（3）对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3％给予奖励。

（4）各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例增加1%。

（5）举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额但举报内容经查证属实的，可视情况给予200元的奖励。

5.举报途径是什么？

（1）县医保局基金监督科办公室 现场举报

（2）举报电话：0518-83960006

主持人：今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家的积极参与，并希望全县媒体朋友一如既往关心和支持全县医疗保障工作。