时   间：2023年4月20日

地   点：灌南县电视电话会议室

主持人：灌南县医疗保障局人员    胡云新

发布人：灌南县医疗保障局副局长  蒋开斌  

各位新闻界的朋友们：

大家下午好！欢迎参加“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动新闻发布会。今天，我们荣幸地邀请到了灌南县电视台、灌南人民广播电台、灌南发布、灌南V讯等新闻媒体朋友的参加！下面，新闻发布会正式开始。

本次发布会有三项议程：一是通报我县2022年打击欺诈骗保工作情况及2023年基金监管工作重点；二是解读《江苏省医疗保障条例》；三是回答媒体记者提问。

主持人：下面进行第一项议程。

由县医保局党组成员、副局长蒋开斌同志通报我县2022年打击欺诈骗保工作情况及2023年基金监管工作重点。

蒋开斌：各位领导、各位媒体朋友，大家好！首先感谢大家一直以来对我县医疗保障工作的关心和支持！根据国家省市医疗保障局的统一部署，今天我们举行以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动的新闻发布会。下面，我向大家通报我县2022年打击欺诈骗保工作情况并就2023年基金监管工作作简要说明。

蒋开斌：2022年，我局优化构建了“1+2”网格化监管体系，以行政监管为主体、“两定”机构自我监管和社会化监管为两翼，突出源头治理，夯实三重保障，强化对县域范围内211家定点医药机构的全面监管，主要做法有三个方面：

一是部门联动形成合力。医保局建立与纪检监察、公安、市场监管、卫健、综合执法局等部门联动机制，定期沟通信息，案件会办交办，以部门的强大合力有力保护医保基金安全。二是社会监督无缝衔接。与社会治理综合指挥中心对接，并在综合指挥中心管理系统中植入医保监管模块，对全县611名社会网格员进行医保监管业务培训，搭建监督的社会网络。三是专项行动精准推动。建立医保办主任例会制度，成立全县医保支付和监督管理专家评委库，先后开展“春雷”“超医保支付范围使用药品”和“挂床住院”等专项行动7次，形成有力的基金监管威慑。

通过一年的努力，我县医保基金安全运行，取得了阶段性工作成效。2022年度，我局检查定点医药机构211家，出动检查人员1500余人次，现场检查覆盖率100%，违法违规定点医药机构处理率100%。暂停定点医药机构27家，移交司法机关案件1件，移交纪检监察部门案件11件，清零行动存量办结率100%，主动曝光29例典型案例。共计追回医保基金288万余元，监管工作在全市考核得分第一。

2023年，我局将继续做优做实基金监管体系，主要措施有三项。一是优化“1+2”网格化监管。全面落实县委县政府对优化营商环境和行政监督检查的要求，对医药机构依法依规依约开展监管工作。以十项工作制度为依托，实现监管全流程可操作可量化，实现用制度管人、用制度管事、结对式管理，实现“广度”和“深度”的结合。二是加大线上线下检查力度。加快构建多维度、全覆盖的检查模式，充分发挥智能监管系统的作用，将原有的事后监管，优化为事前、事中监管，用好大数据，精准发现问题，责任落实到人，全面净化县域医疗环境。三是强化部门联动机制。继续保持与纪检监察、公安、市场监管、卫健、综合指挥中心等部门的定期沟通和常态化联动机制，形成县镇纵向贯通、部门横向联通的基金监督新格局。

主持人：下面进行第二项议程。请蒋局长向大家解读《江苏省医疗保障条例》。

2023年1月19日，江苏省十四届人大一次会议表决通过了《江苏省医疗保障条例》，这是在还没有专门上位法的情况下，省人大代表审议通过的地方性法规，《条例》坚持以人民为中心，为解除全体人民疾病医疗后顾之忧提供坚强法治保障。

针对社会普遍关注的医保基金监管问题，此次立法不仅细化了医疗保障有关违法行为的法律责任，而且对监督检查做了多方面制度设计，一方面健全完善了医疗保障基金监督管理机制，要求加强执法队伍和能力建设；另一方面规定相关政府部门的监管职责，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好监督管理工作，还规定了医疗保障等行政部门实施监督检查可以采取的措施，明确定点医药机构配合检查的义务。特别值得注意的是，条例要求省医疗保障行政部门依法建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，将医疗保障领域公共信用信息纳入公共信用信息系统，依法实施守信激励和失信约束。

主持人：下面，进行第三项议程。请现场的各位记者提问。

问：1.哪些行为可以举报？

（1）违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的；

（2）违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助等医疗救助资金的举报处理；

（3）以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访等活动的，不适用本办法。

2.谁有权举报？

（1）自然人、法人或者其他组织。

（2）鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

3.欺诈骗取医疗保障基金行为主要有哪些？

共包括五大类20种具体行为：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

4.举报奖励额度标准是什么？

（国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，2023年1月1日正式施行，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。）

医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，举报奖励额度最高不超过20万元，具体标准如下：

（1）对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5％给予奖励。

（2）对举报查实欺诈骗保金额在5万-15万元的按照查实金额的4％给予奖励。

（3）对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3％给予奖励。

（4）各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例增加1%。

（5）举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额但举报内容经查证属实的，可视情况给予200元的奖励。

5.举报途径是什么？

（一）县医保局基金监督科办公室 现场举报

（二）举报电话：0518-83960006

主持人：今天的新闻发布会到此结束，谢谢大家的积极参与，并希望全县媒体朋友一如既往关心和支持全县医疗保障工作。