为加强城镇基本医疗保险基金结算管理，保障参保人员的基本医疗待遇，有效控制医疗费用支出，确保医保基金收支平衡和医疗保险制度的可持续发展。根据连云港市人社局、财政局、卫计委、物价局《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（连人社发【2015】278号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

一、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以定点医疗机构近三年实际住院费用和医疗保险基金收入为基础，科学测算，合理确定2016年度总额控制指标。实行程序公开，建立与定点医疗机构进行公平谈判协商机制和合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。采取“总额控制、月度预结、年终考核决算”的总额控制结算方式。

二、 总额控制指标

总额控制指标是指医疗保险统筹基金和医疗救助基金2016年度实际拨付给各定点医疗机构的结算指标。

三、 科学测算2016年总额控制指标

2016年度医保基金总额控制指标以当年度收入中的统筹基金和医疗救助基金收入为基础，按以下方式进行测算。

（一）提取风险调剂金和考核调剂金 。标准为：按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金；按当年统筹基金总额（不含参保单位和个人一次性预缴保费当年分摊以外部分和个人账户划拨费用）的6%提取考核调剂金。

（二）扣除异地就医、门诊以及其他结算方式的住院费用所需基金，具体包括：异地就医、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊特殊病、门诊统筹，门诊特殊检查以及实行其他付费方式结算住院费用所需资金。

（三）合理分配总额控制指标：按总额控制医院前三年各定点医疗机构住院费用中统筹基金和医疗救助金实际拨付额之和的占比，计算2016年度各定点医疗机构总额控制指标分配额度。

实行总额控制结算的定点医疗机构，若同时实行其他付费方式结算住院费用的，下达总额控制指标时若没有明确另行结算的，相关费用也同时纳入年度总额控制指标。

实行总额控制结算的定点医疗机构，因特殊原因经批准暂停经营或因违规被暂停医保结算的，将按暂停月数同比扣减总额控制指标。

四、 费用结算

城镇基本医疗保险医疗费用按月结算，各类门诊医疗费用（门诊特殊检查除外）按实结算，日间手术费用根据定额标准按实结算，住院医疗费用实行总额控制结算，在总额控制基础上实行单病种付费方式。住院费用中个人账户基金、大病保险基金按实结算。年度总额控制指标按月平均分配作为月度预结指标，每月按指标的95%进行预结，其余5%年终考核结算。

五、 年终决算

年终对住院均次费用、住院人次人头比、住院率、医保范围内费用占比指标进行考核（相关考核指标以各定点医疗机构近三年的实际数值为基础计算），根据指标考核结果，进行年终决算。对年度实际费用低于总可控制指标的实行奖励；对年度实际费用高于总额控制指标的，根据当年度基金实际运行情况对超出总控指标的合理部分给予适当补偿，所需医保基金从考核调剂金中予以解决。

六、年度各定点医疗机构单病种住院费用中的统筹基金统计办法

根据单病种付费计算公式（∑（病种人次*结算标准）-病种住院现金）计算出年度单病种应结算额，再减去个人账户基金、大病保险基金，计算得出单病种住院结算中的统筹基金金额。

七、年度各定点医疗机构单病种住院费用结算方式

单病种住院实行按标准足额结算。若年度住院费用中统筹基金超出总额控制指标，按第五项补偿后，根据年度住院统筹基金结算率补足单病种结算额度。单病种补偿计算：单病种住院结算中的统筹基金*（1-年度住院统筹基金结算率）。

八、适用范围

适用本结算办法的定点医疗机构为：灌南县第一人民医院、灌南县人民医院、灌南县中医院、灌南县仁慈医院。

九、本办法自2016年1月起生效。