类 别

服务项目

工作内容和要求

 一、

建立居民健康档案

1、建立健康档案

为辖区居民建立电子健康档案，档案建立应坚持循序渐进、主动自愿、突出重点的原则，已建档案基本信息真实、完整，并做好档案的分析利用及保密工作。初次建档时进行健康体检，给予健康报告，并筛查高血压、糖尿病、肺结核疑似患者。

2、健康档案维护管理

及时补充、更新已建档居民的诊疗和健康管理信息，保持档案信息的连续性。医务人员在为重点人群提供诊疗及基本公共卫生服务时，应先查阅健康档案，并将服务过程及结果按要求及时更新健康档案。鼓励地方开发可供建档居民查询个人健康档案信息的接口。

 二、

健康教育

1、提供健康教育资料

每个卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心（站）每年提供健康教育处方以及不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

各机构正常应诊的时间内，在候诊区、观察室、输液室、健教室播放健康教育音像资料不少于6种。

2、设置健康教育宣传栏

乡镇卫生院、社区卫生服务中心不少于2个，卫生室、社区卫生服务站不少于1个，每个面积≥2平方米，每2个月至少更新1次健康教育宣传栏内容。

3、开展公众健康咨询服务

利用各种健康主题日（妇女儿童保健、无烟日、预防接种、结核病、艾滋病、疟疾、麻风病、高血压、糖尿病、精神卫生日等）或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传材料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心全年≥9次。

4、举办健康知识讲座

乡镇卫生院、社区卫生服务中心每月至少举办1次，卫生室、社区卫生服务站每2个月至少举办1次。鼓励有条件的地区利用网络继续教育和省健康素养评估系统开展健康促进活动。

5、开展个体化健康教育

在门诊医疗、上门访视、住院医疗等活动时开展个性化健康知识、技能教育，并做好记录。开展高血压、糖尿病等患者自我管理知识和技能培训。

类 别

服务项目

工作内容和要求

  三、

预防接种

1、预防接种管理

及时为辖区0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡。

通过预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式预约第一类疫苗预防接种。

预防接种单位每半年对辖区内0-6周岁儿童进行1次全面清查，核查儿童及预防接种证/卡，有核查登记表或有关记录。

2、预防接种

至少每周开展一次门诊接种，落实预防接种前告知和接种后留观制度。

接种工作人员在预防接种前认真查验儿童预防接种证（卡、簿）或电子档案，核对接种者信息。询问受种者健康状况及是否有接种禁忌，告知疫苗接种相关事项，并做好告知和询问记录。按要求安全实施预防接种，预防接种信息及时录入信息系统。

预防接种中使用一次性注射器或自毁型注射器，使用后安全销毁，按照医疗废物处置，纳入院感管理。接种现场按规定要求配置急救药械。

国家免疫规划疫苗接种率应达到90%以上。脊灰、麻疹等2种疫苗接种率应达到95%以上，麻疹疫苗初免及时率和乙肝疫苗首针及时接种率应达到90%以上。同时，根据传染病防控需要和群众需求，规范提供第二类疫苗接种服务。

各种疫苗实现安全接种无差错事故。

根据传染病疫情控制需要，规范开展麻疹、脊灰等疫苗补充免疫、群体性接种和应急接种工作。

3、疑似预防接种异常反应处理

制订疑似预防接种异常反应应急处置预案。

发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助专业机构（按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》）完成现场调查和处理。预防接种异常反应常规报告和零病例报告的月报表上报率达到100%。

类 别

服务项目

工作内容和要求

四、

儿童健康管理

1、新生儿家庭访视

及时建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布。出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行访视，了解出生时和预防接种等情况，询问和观察喂养等情况，测量体温，体格检查，有针对性地给予指导。

2、 新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，进行体格检查、发育评估等健康服务。

3、婴幼儿健康管理

分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估、健康指导等健康服务。按有关规定对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。

4、学龄前儿童健康管理

为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务，内容包括体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检查和视力筛查，及健康指导等。对发现的健康问题按规范给予指导、治疗或及时转诊。

  五、

孕产妇健康管理

1、孕早期健康管理

为辖区内居住的孕14周前孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行孕妇健康状况评估、孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，按孕产期保健规范要求及时转诊并随访高危孕妇。

2、孕中期健康管理

孕16-20周、21-24周各随访1次，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

3、孕晚期健康管理

督促孕28-36周、37-40周孕妇各随访1次，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

4、产后访视

于出院后3-7天内及产后28天为产妇提供2次家庭访视。

5、产后42天健康检查

社区卫生服务中心、乡镇卫生院为正常产妇做产后42天健康检查，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；异常产妇及时转诊。开展计划生育技术指导和咨询，提供避孕节育措施知情选择。

  六、

老年人健康管理

1、生活方式和健康状况评估

掌握辖区内65岁及以上老年人口数量并登记名册；了解老年人基本健康状况、生活方式、患病及用药状况、生活自理能力等情况。

2、体格检查

包括常规体格检查内容，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。

3、辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测、腹部肝胆脾胰B超检查。

4、健康指导

告知健康体检结果；结合健康体检结果对老年人进行相应的健康指导。

类 别

服务项目

工作内容和要求

七、

慢性病患者健康管理

1、高血压患者检查发现

主动开展高血压病人的筛查工作，为35岁以上门诊就诊常住居民测血压。对门诊和住院发现的高血压高危人群和新发高血压病人进行登记报告。

对发现的高血压高危人群进行生活方式指导，对初步诊断或疑似患者予以规范诊断（村卫生室发现的疑似患者应转至乡镇卫生院或更上一级医院明确诊断），对诊断明确的患者纳入规范管理，县级医疗机构每年至少开展1次以对社区卫生室医务人员高血压用药等相关业务培训。

2、高血压患者随访评估和分类干预

为原发性高血压患者建立健康档案，制定药物治疗及非药物治疗方案，每年提供至少4次面对面的随访（血压不稳定的患者增加2次随访）。随访内容包括：测量血压并评估是否存在危急情况，测量体重、心率，计算身体质量指数（BMI），询问患者症状、疾病情况和生活方式，了解患者服药情况,开展针对性健康教育。有条件的地区按照《中国高血压防治指南》的要求进行分级分类管理。

3、高血压患者健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。65岁以上高血压患者结合老年人体检标准一并执行。

4、2型糖尿病患者检查发现

主动开展2型糖尿病病人的筛查工作。对门诊和住院发现的2型糖尿病病人进行登记报告。对发现的疑似患者予以规范诊断（村卫生室发现的疑似患者应转至乡镇卫生院或更上一级医院明确诊断），对诊断明确的患者纳入规范管理。

对发现的2型糖尿病高危人群（参见《中国2型糖尿病防治指南》）进行有针对性的健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。

5、2型糖尿病患者随访评估和分类干预

为2型糖尿病患者建立健康档案，制定药物治疗及非药物治疗方案，每年提供4次免费测空腹血糖检测，至少4次面对面的随访（血糖不稳定的患者增加2次随访）。随访内容包括：测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急情况，测量体重，计算身体质量指数（BMI），检查足背动脉搏动，询问患者症状、疾病情况和生活方式，了解患者服药情况和血糖控制情况，开展针对性健康指导。有条件地区按照《中国2型糖尿病防治指南》进行分级分类管理。

6、2型糖尿病患者健康体检

对2型糖尿病患者每年进行1次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。65岁以上糖尿病患者结合老年人体检标准一并执行。

类 别

服务项目

工作内容和要求

  八、

重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理

1、患者信息管理

对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病（严重精神障碍）患者进行基本信息登记。在将患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写患者个人信息补充表。

将确诊患者的基础信息及知情同意患者的随访信息、应急处置信息、失访死亡信息录入信息系统。

2、随访评估和分类干预

对应管理的重性精神疾病（严重精神障碍）患者每年至少随访4次（每季度至少1次），对病情基本稳定和不稳定的患者增加4次随访。每次随访应对患者进行危险性评估，检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行病情判断和分类干预。根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。随访完成后及时填写随访信息表或失访（死亡）登记表。

3、健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

  九、

结核病患者健康管理

1、可疑者筛查及推介转诊

乡镇卫生院或社区卫生服务中心制定结核病登记、报告和转诊制度及工作流程并指定责任科室，相关科室建立结核病登记本。

村卫生室或社区卫生服务站负责开展肺结核可疑症状者的推荐，肺结核可疑症状者推荐就诊人数达当地人口总数的2-3‰。

乡镇卫生院或社区卫生服务中心开展肺结核可疑症状者的初筛检查，筛查发现的肺结核或疑似肺结核患者及时转诊到县级结核病定点诊疗机构，转诊率100%。

乡镇卫生院或社区卫生服务中心发现肺结核或疑似肺结核患者及时进行网络报告，网报率100%。

协助当地县级疾控机构开展病人追踪，追踪率达到95%，追踪到位率达到85%。

2、患者随访管理

对涂阳肺结核患者进行全程督导治疗，对涂阴肺结核患者进行强化期督导治疗，医务人员督导治疗率达80%。

对家庭督导肺结核患者至少每2周访视1次，访视率100%。

对每个肺结核患者全疗程至少访视4次。

类 别

服务项目

工作内容和要求

  十、

中医药健康管理

1、老年人中医体质辨识

对辖区内65岁及以上常住居民，每年提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。开展体质辨识工作的人员应当接受过相应培训，应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

2、儿童中医调养

对辖区内居住的0-36个月儿童，在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；按照技术规范，在相应月龄传授按摩、捏脊、按揉穴位等方法。开展儿童中医药健康管理服务的人员应当接受过相应培训，积极应用信息化手段开展服务。

  十一、

传染病和突发公共卫生事件报告和处理

1、传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

制订、完善传染病和突发公共卫生事件发现、登记、报告和管理制度。

配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训，有相应培训记录及小结。

按月收集出生、死亡等人口信息（含流动人口）及辖区内外来人口疫情信息等。

协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查，收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。

2、传染病和突发公共卫生事件的发现和登记

规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本，有阳性检测结果反馈及相应核查记录。

首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人，按要求规范填写《中华人民共和国传染病报告卡》。

发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

3、传染病和突发公共卫生事件相关信息报告

首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人、发现或怀疑为突发公共卫生事件时，在规定时间内进行报告。

具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报。

不具备网络直报条件的按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》。传染病报告率达到100%。

发现甲类传染病和采取甲类传染病防控措施的乙类传染病，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按要求于2小时内报告。发现其他传染病应于24小时内报告。报告及时率、报卡完整率和准确率均达到100%。