各有关单位：

现将《灌南县城乡居民基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》印发给你们，请遵照执行。

              灌南县人力资源和社会保障局

             2017年12月20日

灌南县城乡居民基本医疗保险转外和

居外人员医疗管理办法

根据市政府《关于印发连云港市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（连政发〔2017〕110号）和市医保处《关于进一步优化经办服务流程的通知》（连医保〔2017〕117号）的文件精神，结合我县实际，制定本办法。

一、转外就诊管理办法

（一）转外就诊条件

经本县二级定点医疗机构无法明确诊断的疑难病症；因医疗需要，而本县又缺乏相应的医疗设备或者专业技术人员，需要转外检查、治疗者。

（二）转外就诊程序

县级转诊定点医疗机构为县第一人民医院、县医院、县中医院；精神类疾病为县第四人民医院。符合转外就医条件的城乡居民基本医疗保险参保人员，可向县级转诊定点医疗机构提出申请，填写《灌南县基本医疗保险转外就诊申请表》，经患者或家属签名确认，送医院医务科（医保办公室）信息录入并审核盖章，再报县医疗保险经办机构审批后，方可转外就诊。

恶性肿瘤和部分重大疾病转外就医实行备案制度，患者可直接持相关诊断证明和有效证件到县医疗保险经办机构窗口办理转外就医备案手续，重大疾病具体病种将实行动态调整并定期公布，其中因恶性肿瘤治疗办理转外就医的，备案手续有效期可延长至1年。

（三）转外就诊要求

1、转外就诊实行逐级转诊原则。转外就诊手续一次有效，再次转诊必须重新办理。

2、转外就诊医院原则上限于省内及北京、上海三级医疗机构。

3、转诊定点医疗机构对符合转外就诊条件的参保患者，应当严格按照医疗保险有关政策规定，规范及时办理转诊手续。县医疗保险经办机构将对转诊服务情况和转院率指标进行检查考核。

4、参保人员异地突发急危重病住院的，须在入院三日内凭急诊抢救病历材料和相关单位或者村（居）委会证明至县医疗保险经办机构窗口进行申请转诊，经信息录入审批备案后，方可享受转外就诊待遇。

二、居外就诊管理办法

（一）居外就诊对象

城乡居民基本医疗保险参保人员中，有下列情形之一的可申请办理居外就诊手续。

1、异地长期居住6个月以上人员;

2、长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员。

（二）居外就诊的管理

1、符合长期居外申请条件的参保人员，凭本人的社保卡、居住证、身份证、户口本等有效证件到参保地乡镇卫生院医保办公室提出申请，并填写《灌南县基本医疗保险异地就医登记表》，由工作人员将信息录入系统审批备案后方可享受居外就诊医疗待遇。

2、办理长期居外就医手续的参保人员如因病情需要继续转往备案居住地异地联网定点医疗机构以外的三级医疗机构就诊的，须由备案居住地二级及以上异地联网定点医疗机构出具转诊证明，并在转入医院住院三日内到县医疗保险经办机构申请办理转院手续。

3、居外人员临时回参保地就诊的，可由本人或家属到县医疗保险经办机构窗口提出申请，开通本地就医结算程序，持卡在县内定点医疗机构就医。

三、转外和居外医疗费用的结算

（一）经审批后，转外、居外参保人员，在异地就医联网定点医疗机构住院时，须持本人社保卡直接结算医疗费用，参保人员仅需支付个人应负担的部分。由于特殊原因无法在就诊医疗机构实时结算的，须由个人现金支付，然后凭《灌南基本医疗保险转外就诊申请表》或《灌南县基本医疗保险异地就医登记表》、本人身份证复印件、有效银行卡复印件、有效票据原件、出院小结及医疗费用明细（就诊医院盖章后有效），于出院后30日内到参保地乡镇卫生院医保办公室按有关规定办理申请报销手续。

（二）县医疗保险经办机构对数额较大或有疑问的转外和居外医疗费用，需经调查核实后方可支付报销待遇。

（三）未按规定办理转诊手续直接在统筹区外医疗机构（限三级甲等医院）住院的，合规医疗费用部分先由个人自费15%，其余部分再按市外转诊标准予以报销。

本办法自2018年1月1日起执行。