各有关单位：
为加强我县城乡居民基本医疗保险基金结算管理，充分发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导作用，有效提高基金使用效率。根据省人社厅、省卫计委《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》（苏人社发〔2017〕209号）和《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》（连政发〔2017〕110号）等文件精神，制定本方案。
一、支付方式
坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，我县普通门诊统筹基金支付采取总额控制与按人头付费相结合的方式，实行“总额控制、按月结算、结余奖励、超支调剂、适当补偿、年终决算”。
二、定点就医
城乡居民基本医疗保险参保人员普通门诊统筹实行定点就医，年度内首次刷卡就医的基层定点医疗机构（包括下属的定点村卫生室）为本人门诊统筹的定点医疗机构。
三 、付费标准
以医保基金支出总额控制为基础，结合收支预算管理，开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹按人头付费，主要以基层定点医疗机构近年来门诊统筹基金实际支付额度和就诊人次等数据为基础，统筹考虑基金收支和基层卫生机构发展等综合情况进行科学测算。
（一）测算2017年城乡居民医保基金门诊统筹人均支付金额。
人均支付金额=2017年门诊统筹支付总额/总参保人数。
（二）确定2018年按人头付费标准。在2017年门诊统筹基金人均支付金额的基础上予以适当提高，确定2018年按人头付费标准为55元/人。
四、 总控金额
依据2018年度参保总人数和按人头付费标准，计算我县2018年度普通门诊统筹总额控制额度。总额控制额度对17家基层定点医疗机构（含村卫生室）为单位进行分配，其中参照本年度各乡镇辖区信息齐全的参保人数，占门诊统筹分配总额的80%；参照本辖区乡镇、村2017年度门诊医疗机构服务总量，占门诊统筹分配总额的20%。
五、结算方法
各定点医疗机构门诊统筹总额控制指标按月平均分配作为月度结算指标。定点医疗机构每月门诊统筹实际支付费用低于月度结算指标的，按照实际支付费用结算；门诊统筹实际支付费用超出月度结算指标的，按照月度结算指标结算。年终决算时，如定点医疗机构统筹实际支付总金额超出总额控制指标，而实际结算总金额又低于总额控制指标的，将补足总额控制指标；如统筹实际支付总金额低于总额控制指标，将结余金额的30%作为奖励直接划拨给基层定点医疗机构使用。全年门诊统筹总额控制额度存在结余的，可进行统筹调剂用于超出门诊统筹总额控制指标的定点医疗机构进行适当补偿。
每月结算按月度结算指标的95%进行结算，其余5%作为预留考核金。
六、督查考核
各基层定点医疗机构负责对本院及所辖村卫生室的门诊统筹待遇支付工作进行监督管理。县医保处将对各定点医疗机构门诊统筹政策实施情况进行督查考核，考核结果将作为5%预留考核金结算的主要依据。考核方案由县医保处另行制定。
灌南县人力资源和社会保障局 灌南县财政局
2018年2月8日