县各有关单位：

现将《2018年度灌南县城乡居民基本医疗保险住院费用总额控制结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

灌南县人力资源和社会保障局           灌南县财政局

2018年2月8日

2018年度灌南县城乡居民基本医疗保险住院费用

总额控制结算办法（试行）

为加强城乡居民基本医疗保险基金结算管理，保障参保人员的基本医疗待遇，有效控制医疗费用支出，确保医保基金收支平衡和医疗保险制度的可持续发展，根据连云港市人社局、财政局、卫计委、物价局《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（连人社发〔2015〕278号）、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》（连政发〔2017〕110号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

一、基本原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医疗保险基金实际筹资总额为基础，结合本年度基金收支预算安排，依据定点医疗机构近三年实际发生住院费用、住院率、住院人头人次比、基金补偿和规范管理等综合情况，进行科学测算，充分考虑各类支出风险因素,合理确定2018年度各定点医疗机构总额控制指标。

二、总控指标

总额控制指标是指医疗保险统筹基金2018年度实际拨付给各定点医疗机构的结算指标。

三、测算方法

2018年度医保基金总额控制指标以当年度收入中的统筹基金收入为基础，按以下方式进行测算。

（一）提取风险调剂金和考核调剂金。标准为：按当年统筹基金筹集总额的5%提取为风险调剂金和5%提取为考核调剂金。

（二）扣除异地就医、门诊以及其他结算方式的住院费用所需基金，具体包括：异地就医、门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊特药、门诊统筹及大病保险筹资等方面所需基金。

（三）合理分配总额控制指标：根据前三年各定点医疗机构住院费用中统筹基金拨付占比、医疗费用合理增长、存在违规行为等综合情况，确定2018年度各定点医疗机构总额控制指标。

实行总额控制结算的定点医疗机构，若同时实行其他付费方式结算住院费用的，相关费用也纳入年度总额控制指标。

实行总额控制结算的定点医疗机构，因特殊原因经批准暂停经营或因违规被暂停医保结算的，将按暂停月数同比扣减总额控制指标。

四、费用结算

（一）城乡居民基本医疗保险住院医疗费用采取总额控制下按均值、病种结算方式的，实行按月结算，年终考核决算。

1、门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊特药的医疗费用实行按实结算；医疗费用中大病保险支出也实行按实结算。

2、住院医疗费用年度总额控制指标按月平均分配作为月度结算指标。定点医疗机构每月统筹实际支付费用低于月度结算指标的，按照实际支付费用结算；统筹实际支付费用超出总额控制月指标的，按照总额控制月指标结算。年终决算时，如定点医疗机构统筹实际支付总金额超出总额控制指标，而实际结算总金额又低于总控指标的，将补足总额控制指标。若年度总额控制结算后定点医疗机构仍存在透支情况，将根据当期基金结余和综合考核情况，可对规范管理的定点医疗机构发生的合理超支医疗费用予以适当分担。如统筹实际支付总金额低于总额控制指标，将结余金额的10%作为奖励资金直接划拨给定点医疗机构使用。

3、每月按月度结算指标的95%进行结算，其余5%作为预留考核金。

五、年终决算

年终对住院次均费用、住院人次人头比、医保范围内费用占比等指标进行考核，根据考核结果，进行年终决算。考核办法由县医保处另行制定。

本办法自2018年1月起生效。