各村委会、社区卫生服务站（室）：
为了更好地开展农村基本公共卫生服务，贯彻执行《灌南县乡村卫生服务一体化管理先进乡镇》的通知精神，汤沟镇试点推行家庭医生式服务：以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，社区卫生服务团队通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，按照服务团队与服务家庭户数1：800的比例，服务团队与服务家庭签订服务协议。结合我镇实际情况，特制定《汤沟镇社区卫生家庭医生式服务工作方案》，请认真贯彻执行。
附件：《汤沟镇社区卫生家庭医生式服务工作方案》
二〇一一年十月十日
汤沟镇社区卫生家庭医生式服务工作方案
为全面落实《创建乡村卫生服务一体化管理先进乡镇》文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。
一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、工作原则
（一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
（二）全面覆盖。到2011年底，家庭医生式服务模式在全镇范围内全面普及。
（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
（四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《汤沟镇社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。
（五）规范服务。根据《农村基本公共卫生服务规范》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。
（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对村级及个人的考核内容。
三、工作目标
（一）2011年10月，启动家庭医生式服务工作，首先在汤沟镇葛集村试点，年底家庭医生式服务制度全覆盖。
（二）2012年底，家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。
四、人员配置和服务方式
汤沟中心卫生院、各村社区卫生服务站根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员和社区卫生服站的医生组成。原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。
允许居民在村卫生服务站社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、服务内容
签约居民可在享受所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
（ 一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。为居民建立健康档案与电子档案并实行动态管理,根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于6次。
（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的60岁老年人提供上门健康咨询和指导服务,每年不少于4次。
（五）“慢病管理我落实”—对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的等病人,每年不少于4次上门随访指导。
以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。
六、工作步骤
（一）2011年10月，完成试点工作总结，启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。
（二）2011年12月，实现家庭医生式服务制度镇全覆盖。
(三）2011年底，工作总结及考核。
七、服务流程
（一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。
（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《汤沟镇社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》并定期收集、上报工作动态。
八、监督考核
汤沟中心卫生院负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，及时上报《家庭医生式服务月报表》。把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区基本公共卫生服务的绩效考核。
九、工作要求
（一）高度重视，加强领导
将家庭医生式服务工作作为院的一项重要内容来抓。统筹安排，各村社区卫生服站按照方案要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。
（二）深入发动，广泛宣传
随着家庭医生式服务的进展，进行深层次、多方位的连续性、跟踪宣传。
利用各种媒体和方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
（三）强化培训，提高能力
对社区卫生服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。