各乡镇人民政府,各园区管委会,县政府各部门、各直属单位,驻灌部省市属单位：
为贯彻落实《社会保险法》,全面推进医药卫生体制改革，缩小市、县医疗保险政策差异，实现医疗保险市级统筹，方便参保人员异地就医结算，经县政府常务会议研究,结合全县实际，制订调整全县城镇职工基本医疗保险相关政策实施意见。
一、关于城镇职工基本医疗保险基金的征缴
（一）已参加城镇职工基本医疗保险人员，达到法定退休年龄，退休前处于连续参保状态，在办理城镇职工基本医疗保险退休手续时，视同缴费年限（2001年1月1日我县城镇职工基本医疗保险制度实施前工作年限）和实际缴费年限之和已达到规定的缴费年限（男满25周年，女满20周年），且实际缴费年限达10年以上（含10年），直接享受退休人员基本医疗保险待遇；视同缴费年限和实际缴费年限未达到规定的，在办理退休手续时，须以我县上年度职工社会平均工资为缴费基数，按照单位和个人的缴费比例以及规定缴费年限,一次性补足城镇职工基本医疗保险费后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
（二）我县城镇职工基本医疗保险制度实施后应参保而未参保的事业单位在职人员、已参加城镇职工基本医疗保险的县属改制企事业单位身份置换人员，距法定退休年龄男缴费年限不满25周年，女不满20周年，参加城镇职工基本医疗保险时，参保单位和个人须分别按照我县上年度职工社会平均工资为缴费基数，一次性补足不满缴费年限后方可享受基本医疗保险待遇。
（三）我县城镇职工基本医疗保险制度实施后应参保而未参保的事业单位退休人员、县属破产关闭的国有和集体困难企事业单位退休人员，参加城镇职工基本医疗保险时，须以本人退休工资为缴费基数（本人工资低于我县上年度职工社会平均工资的以上年度职工社会平均工资为缴费基数），一次性提取10年基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到法定退休年龄提前办理退休手续的上述人员，除按上述方式缴费外，另需按照参保时我县上年度职工社会平均工资为缴费基数，一次性补足规定的缴费年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
二、关于城镇职工基本医疗保险待遇的支付
(一)提高统筹基金最高支付限额
将城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的50000元提高至60000元。
(二)调整住院起付线
将住院起付线由原来的一级和二级医院400元、三级医院600元，调整为一级和二级医院400元、三级医院800元（困难企业退休人员也按此标准执行）。
（三）调整住院报销比例
将住院报销比例调整为：（1）起付线以上至10000元(含10000元)，个人自负18％；（2）10000元以上至20000元(含20000元)，个人自负14％；（3）20000元以上至60000元(含60000元)，个人自负12％;（4）享受退休城镇职工基本医疗保险待遇人员按上述比例分别降低两个百分点。
（四）调整大病医疗救助支付范围
将大病医疗救助支付范围由原来的50000元至200000元，调整为60000元至200000元。
（五）设定门诊大病最高支付限额
将我县城镇职工基本医疗保险门诊大病年度内门诊最高支付限额设定为80000元。
（六）增加慢性病病种支付范围
将参保人员在门诊因肾功能衰竭进行血液透析使用的促红细胞生成素、肝素药品纳入门诊慢性病病种支付范围内（困难企业退休人员也按此标准执行）。
（七）调整一次性特殊材料报销政策
将参保人员使用的一次性特殊材料报销政策调整为：因病情需要，凭二级以上定点医疗机构证明，经参保人员单位同意，报医疗保险经办机构审核批准安装的人工组织器官、体内置放材料和其它特殊医用材料所需的费用，每件超过30000元的部分及每次使用超过2件所发生的费用不予支付。每件使用在30000元以下的部分按下列规定执行：单价在500元至3000元（含3000元）之间的个人需先自费10%；单价在3000元至10000元（含10000元）之间的个人需先自费20%；单价在10000元至30000元(含30000元)之间的个人需先自费30%。扣除以上自费部分后，再由医疗保险经办机构按照我县城镇职工基本医疗保险政策规定的比例支付。
(八)扩大医疗保险个人账户使用范围
1．将健康体检项目列入基本医疗保险个人账户支付范围。
2．参保人员个人账户累计结余在3000元以上的，可提取账户用于本人直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费、抵冲医疗费用个人自付部分、也可用于本人参加重大疾病商业保险或支付本人体育健身费用。
本意见自下发之日起执行。
二○一一年九月二十日
主题词：社会保障 医疗保险 政策 调整 意见
抄送：县委各部门，县人大常委会办公室，县政协办公室,县法院,县检察院,县人武部。
灌南县人民政府办公室 2011年9月20日印发
共印：120份