根据省医疗保障局《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案的通知》和市人社局《关于印发连云港市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案的通知》要求，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”。为确保专项行动“回头看”取得实效，特制订实施方案。请相关部门结合实际认真贯彻执行。
灌南县人力资源和社会保障局
2018年12月3日
灌南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看实施方案
一、工作目标
通过开展“回头看”工作，进一步聚焦重点线索、重点案件，举一反三，采取强有力措施，依法依规从严处罚，切实强化监管、堵塞漏洞，有效遏制欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度体系。
二、组织领导
全县上下要切实将思想和行动统一到国家的决策部署上来，要严格按照全省专项行动“回头看”视频会议精神，进一步提高思想认识，做到步调一致、行动迅速，确保政令畅通、落实有效。我县及时成立由县人社局、县卫计委、县公安局、县市场监督局四部门组成的“回头看”专项工作领导小组，真正做到领导重视，责任到位，工作落实到位。同时，不断充实督查小组力量，确保督促检查工作落到实处。
三、回头看“工作重点”
（一）精准化严查骗保行为
1、明确检查范围。在前期专项行动对医药机构全覆盖检查的基础上，回头看工作要进一步做到检查全覆盖，特别是对今年以来处理过的、被投诉举报过的医药机构开展拉网式检查。
2、明确检查重点。针对二级医疗机构重点检查不合理用药、不合理检查、不合理收费等违规行为；针对一级医疗机构重点检查诱导住院、降低住院标准、过度医疗、套餐检查、夜间不在床等违规行为；针对开通医保报销的村卫生室
重点检查是否留存参保人员社保卡、处方的合理性、药品进销存等违规行为；针对定点零售药店重点检查销售保健品和生活用品、为非定点医药机构代刷卡、留存社保卡、为参保人刷卡套现等违规行为。
3、聚焦重点人群。重点检查特药人员待遇审批的病理、基因检测报告的真实性，稽查门诊大病（放化疗）人员和伤残军人医药行为，审核血透人员诊疗规范性，重点分析异地就医直接结算中低标准、体检式住院情况，对年度单次手工报销5万元以上的票据逐份与医疗机构核查真伪。
4、严格检查标准。严格按照医疗规范、物价规范和服务协议等要求，对全县定点医疗机构住院病人现场检查，包括核实身份的真实性，核查病历的规范性，核验结算费用一致性，不放过一个环节，不漏失任何疑点。
（二）畅通举报投诉渠道。通过全县医药机构负责人警示会议、以及灌南在线、人社微信平台、医药机构现场督察等，进一步加大专项行动“回头看”工作宣传力度，切实形成高压态势。在省市县信访举报平台基础上，积极发挥县专项行动投诉举报电话功能，从2018年11月26日-2019年1月20日，坚持做到有专人值班，切实做到广泛征求社会意见，及时收集各方线索、及时处理各类问题。同时，建立举报保密机制，对举报人严格做到保密，并按照相关规定，对举报人给予奖励，切实保障举报人合法权益。
（三）依法依规从严查处。“回头看”期间，在督查监管中，发现的医保基金监管漏洞，要及时堵塞。要加强巡查稽核，完善协议管理，对欺诈骗保行为切实做到零容忍。违法违规案件一经查实，采取拒付费用、暂停结算、终止协议、行政处罚等，做到依法依规从严、从重、从快处理。同时，加强与卫生、公安、市场监督、监察等部门密切配合，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员有执业资格的，依法吊销其职业资格，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
四、工作安排
（一）发挥投诉举报电话作用（至2019年1月20日）。
县专项行动领导小组办公室设立投诉举报电话（0518-83960006），并通过人社微信公众号、灌南门户网站、灌南日报等媒体渠道向社会公布，全面接受群众举报和监督。“回头看”期间，务必做到，每个工作日、工作时段有专人接听，认真记录投诉举报内容，并做到保护投诉举报人的个人信息。
（二）开展“回头看”督查工作（2018年12月10日前完成）。由县“回头看”督查工作组，对全县医药机构严要求、严标准对全县医药机构开展“回头看”检查工作，做到检查不走形式，不走过场。同时，要认真准备好专项行动以来的相关文件、检查记录、图片、处理结果等所有台账资料，做好迎接省市督查组开展督查的准备工作。
（三）加大“回头看”查处力度（2018年12月20日前完成）。要按照群众和社会举报信息为线索，大数据分析等线索，并开展暗访检查，发现违法违规线索，切实做到查实查处。
（四）报送“回头看”报告。（2018年12月22日前完成）。于12月22日前完成专项行动“回头看”情况工作总结，报市专项行动“回头看”领导小组办公室。
（五）全面总结并迎接省市抽查复查。（2019年1月）。召开全县回头看工作大会，梳理总结工作经验和存在问题，并加强长效机制建设。同时，迎接省市抽查复查。
五、工作要求
（一）高度重视，落实责任。及时成立专项行动自查工作“回头看”工作领导小组，县人社局局长为赵学荣同志任组长，对整个“回头看”工作负总责、亲自抓，确保取得实效。各成员单位要结合工作实际，按照实施方案，明确任务目标、明确工作责任，明确完成时限。
（二）协同配合，形成合力。各相关部门既要各司其职，又要密切配合、通力合作，抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加“回头看”专项行动。要落实检查责任，层层抓落实。
（三）加强督导、强化问责。要严格按照实施方案，认真组织实施，严格按要求确保高质量完成检查任务。对专项行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。要集中力量、聚焦重点，集中查实和处理欺诈骗保的典型案件，切实形成“不敢骗、不能骗”的社会氛围。
联系人：宋磊
联系单位：灌南县社会医疗保险管理处
联系电话：83960008、83290911
传真号码：83210911
附件：灌南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”领导小组成员
附件
灌南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作“回头看”领导小组成员
组 长：赵学荣 县人力资源社会保障局局长
副组长：孙 梅 县人力资源社会保障局党委委员
向庆庆 县卫生和计划生育委员会副主任
王洪洲 县公安局党委委员、治安大队大队长
张志东 县市场监督管理局副局长
领导小组办公室
主任：单小溪 县社会医疗保险管理处主任
成员：薛 明 县卫生和计划生育委员会医政科科长
管泉华 县公安局治安大队副大队长
刘德洋 县市场监督管理局药品医疗器械监督管理科科长