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索 引 号: 11320724MB1623154C/2019-00001 信息分类: 政府文件, 劳动、人事、监察,通知
发布机构: 灌南县医疗保障局 发文日期: 2019-04-28
文号: 灌医保发〔2019〕3号 关 键 字:
内容概述: 各有关单位:为切实保障医疗保障基金安全,鼓励和引导社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(医保办发〔2018〕22号)和江苏省医疗保…

关于印发《灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》的通知

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各有关单位:

为切实保障医疗保障基金安全,鼓励和引导社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(医保办发〔201822号)和江苏省医疗保障局、江苏省财政厅《转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(苏医保发〔20195号)、连云港市医疗保障局、连云港市财政局《关于印发〈连云港市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法〉的通知》(连医保〔20199号)等文件精神,结合我县实际,研究制定了《灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

灌南县医疗保障局          灌南县财政局

                                 2019415

 

(此件公开发布)    


 

灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励

暂行实施办法

 

第一条  为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,以及国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(医保办发〔201822号)和江苏省医疗保障局、江苏省财政厅《转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(苏医保发〔20195号)、连云港市医疗保障局、财政局《关于印发〈连云港市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法〉的通知》(连医保〔20199号)精神,结合我县实际,制定本办法。

第二条  公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

鼓励医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。

本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条  医疗保障部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上地区医疗保障部门分别调查处理的,相应地区医疗保障部门分别就涉及本地区内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条  本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2、为参保人员提供虚假发票的;

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6、挂名住院的;

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2、违反规定支付医疗保障费用的;

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第五条  医疗保障部门设置举报电话、微信公众号平台等举报渠道,并向社会公布。

第六条  举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向县医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第七条  举报人可实名举报,也可匿名举报,提倡实名举报。

本办法所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

举报人须明确被举报对象且提供举报线索,举报线索可以文字说明、图片、录像、录音、电子数据等多种形式提供,确保举报内容真实。

第八条  医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。告知方式可根据具体情况采取口头或书面告知。

对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第九条  举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十条  医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算,专款专用。

第十一条  举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,举报奖励额度最高不超过10万元,具体标准如下:

(一)对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。

(二)对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。

(三)对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。

(四)各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励比例增加1%

(五)举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,可视情况给予200元的奖励。

第十二条  两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。对同一事实向不同层级医疗保障部门举报的,不重复奖励。

对表示放弃物质奖励的举报人,也可精神奖励。精神奖励的形式可根据实际情况结合举报人意愿,采取口头或书面的形式进行表扬,在征得举报人同意后也可进行公开表扬。

第十三条  医疗保障部门应根据查明的事实、骗保金额和具体奖励标准,在案件调查处理完毕后15个工作日内做出奖励意见,同时告知举报人奖励的结果和获得奖励的途径。

举报人应当在收到奖励决定后15个工作日内,向医疗保障部门提供本人身份证,同时提供本人社会保障卡或银行卡账号信息。举报人因特殊原因不能在规定时间内提供相关证件领取奖励金的,可向医疗保障部门书面申请延长,但最长不能超过3个月;超过3个月未领取的,视为自动放弃奖励。

第十四条  医疗保障部门支付举报奖金时,应当认真核实信息,防止骗取冒领。按照国家有关规定,采用非现金支付方式兑现物质奖励。进行精神奖励的,应当同时保留相关奖励录音、录像或证书复印件等凭据。

第十五条  医疗保障部门依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。对举报信息及立案调查处理的案件严格记录,一案一档,并做好汇总统计工作。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第十六条  医疗保障部门案件承办人员与被举报单位或个人之间有亲属关系、经济利益关系等,可能影响调查工作公正实施的人员,应予以回避。在办理举办奖励过程中玩忽职守、徇私舞弊的,依法追究其行政责任;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

第十七条  成立由医保牵头、财政、纪检等部门参加的打击欺诈骗保举报奖励办公室,具体负责举报案件的受理、查处和奖励兑现等工作。

第十八条  本办法由医疗保障局负责解释,自印发之日起执行。

 

附件:灌南县医疗保障基金监督举报电话

 


 

附件

 

灌南县医疗保障基金监督举报电话

 

灌南县医疗保障局     电话:83960006

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

灌南县医疗保障局办公室                  2019415日印发