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索 引 号: 11320724MB1623154C/2019-00002 信息分类: 政府文件, 劳动、人事、监察,通知
发布机构: 灌南县医疗保障局 发文日期: 2019-04-28
文号: 灌医保发〔2019〕4号 关 键 字:
内容概述: 各定点医药机构,机关各科室,局直属单位:为贯彻落实国家、省、市医保局关于强化医保基金监管的工作部署,进一步加强我县医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实维护基金安全,经研究,决定在全县范围内开展“医保基金监管年”活动,现将《全县“医保基金监管年”…

关于印发《全县“医保基金监管年”活动实施方案》的通知

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各定点医药机构,机关各科室,局直属单位:

为贯彻落实国家、省、市医保局关于强化医保基金监管的工作部署,进一步加强我县医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实维护基金安全,经研究,决定在全县范围内开展医保基金监管年活动,现将《全县医保基金监管年活动实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                       灌南县医疗保障局

                       2019415

 

 

全县医保基金监管年活动实施方案

 

一、指导思想

按照兜底线、织密网、建机制总体要求,积极宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。坚持主动作为,源头防范,创新举措,持续实行堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑的监管行为,巩固打击欺诈骗保维护基金安全的高压态势,切实保障基金安全

二、工作目标

通过监管年活动,强化医疗保障基金监管,实行部门联动,多措并举,采取常态化打击、制度化监管、长效化治理,努力守住基金支付的底线。严肃查处、严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为,努力守住基金安全的红线。不断促进定点医药机构服务行为更加规范,医疗保障制度执行更加有力,参保群众获得感明显提高,医疗保障工作的社会满意度明显提升。

   三、组织领导  

为确保监管年活动的顺利开展,成立县医保基金监管年活动领导小组,刘旭东同志任组长,孙梅同志任副组长。领导小组下设办公室,单晓溪同志任办公室主任,相关人员任成员。

四、工作内容

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构(含村级卫生室),重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等行为。

五、工作步骤

(一)宣传发动阶段(20193月下旬—4月中旬)

根据《连云港市打击欺诈骗保 维护基金安全集中宣传月活动工作方案》要求,我局成立集中宣传工作领导小组,保证政策宣传和基金监管年活动有序开展。全方位宣传有关打击欺诈骗保 维护基金安全的法律法规和政策,出台《灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》,公布举报投诉电话。

(二)全面自查阶段(20194月中旬—6月中旬)

各定点医药机构要依据《服务协议》进行梳理对照,按照查处内容逐项进行全面自查,实事求是剖析情况、全面查摆问题,找准问题症结,明确整改目标,制定整改措施,做到立行立改。

(三)集中督查阶段(20196月下旬—10月下旬)

领导小组将不定期采取现场督查、突击检查、随机抽查、专家审查、智能监控、数据比对、指标考核等多种监管方式,彻查县定点医药机构在医疗服务过程中的欺诈骗保行为,对有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为、医药费用居高不下或增长异常、存在反复违规行为并整改不到位的定点医药机构将进行重点督查,实行全程督查监管。

(四)总结整改阶段(201911月上旬—12月下旬)

领导小组对查实的违法违规案件,将根据医保基金管理有关规定从严从重处理。对违反医疗保险协议约定的,按协议约定处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌犯罪的,移送公安机关或纪委监察委处理。活动结束后,我局将认真总结活动成果,整理违法违规案例,适时进行公开曝光。

六、工作要求

(一)加强组织领导,落实工作责任。各定点医药机构要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性,将维护基金安全作为当前首要任务。要加强组织领导,注重协调配合,县领导小组要强化合作,整合多部门力量,组建专业监管队伍,解决基金监管中的重点、难点问题,确保监管工作顺利开展。

(二)拓宽宣传方式,强化舆论引导。发挥媒体宣传优势,通过在报纸、电台、电视台设立专版专栏,集中解读和宣讲医保政策;定点医药机构要在本单位显示屏流动播放动漫宣传片和举报电话,同时在醒目位置张贴海报和发放宣传单进行宣传;采取多种形式走进定点医院、定点药店、企业和社区,宣传打击欺诈骗保的法律法规,解答群众疑问,为活动顺利开展营造良好的舆论氛围。

(三)加大惩处力度,形成有效震慑。领导小组要不断强化监督手段,综合运用有效措施,突出治理重点,集中力量予以打击。贯彻落实《关于印发灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法〉的通知》(灌医保发〔20193号)文件精神,及时受理举报案件。对发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理,并依法保护举报人合法权益。

 

附件:县“医保基金监管年”活动领导小组

    

附件

 

医保基金监管年活动领导小组

 

    长:刘旭东    县医保局党组书记、局长

副组长:        县医保局党组成员

    员:        县医保局科员

                        曹步春    县医保局科员

            单晓溪    县医保处主任  

陈大伟    县医保处副主任 

        县医保处党支部书记、副主

吴清园    县医保处副主任              

殷婷婷    县医保处副主任             

潘振国    县医保处党支部副书记   



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


灌南县医疗保障局办公室                 2019415日印发

南县医疗保障

灌医保发〔20194

 

 


关于印发《全县医保基金监管年

活动实施方案的通知

 

各定点医药机构,机关各科室,局直属单位:

为贯彻落实国家、省、市医保局关于强化医保基金监管的工作部署,进一步加强我县医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实维护基金安全,经研究,决定在全县范围内开展医保基金监管年活动,现将《全县医保基金监管年活动实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                       灌南县医疗保障局

                       2019415

 

 

全县医保基金监管年活动实施方案

 

一、指导思想

按照兜底线、织密网、建机制总体要求,积极宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。坚持主动作为,源头防范,创新举措,持续实行堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑的监管行为,巩固打击欺诈骗保维护基金安全的高压态势,切实保障基金安全

二、工作目标

通过监管年活动,强化医疗保障基金监管,实行部门联动,多措并举,采取常态化打击、制度化监管、长效化治理,努力守住基金支付的底线。严肃查处、严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为,努力守住基金安全的红线。不断促进定点医药机构服务行为更加规范,医疗保障制度执行更加有力,参保群众获得感明显提高,医疗保障工作的社会满意度明显提升。

  1. 组织领导

为确保监管年活动的顺利开展,成立县医保基金监管年活动领导小组,刘旭东同志任组长,孙梅同志任副组长。领导小组下设办公室,单晓溪同志任办公室主任,相关人员任成员。

四、工作内容

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构(含村级卫生室),重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等行为。

五、工作步骤

(一)宣传发动阶段(20193月下旬—4月中旬)

根据《连云港市打击欺诈骗保 维护基金安全集中宣传月活动工作方案》要求,我局成立集中宣传工作领导小组,保证政策宣传和基金监管年活动有序开展。全方位宣传有关打击欺诈骗保 维护基金安全的法律法规和政策,出台《灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》,公布举报投诉电话。

(二)全面自查阶段(20194月中旬—6月中旬)

各定点医药机构要依据《服务协议》进行梳理对照,按照查处内容逐项进行全面自查,实事求是剖析情况、全面查摆问题,找准问题症结,明确整改目标,制定整改措施,做到立行立改。

(三)集中督查阶段(20196月下旬—10月下旬)

领导小组将不定期采取现场督查、突击检查、随机抽查、专家审查、智能监控、数据比对、指标考核等多种监管方式,彻查县定点医药机构在医疗服务过程中的欺诈骗保行为,对有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为、医药费用居高不下或增长异常、存在反复违规行为并整改不到位的定点医药机构将进行重点督查,实行全程督查监管。

(四)总结整改阶段(201911月上旬—12月下旬)

领导小组对查实的违法违规案件,将根据医保基金管理有关规定从严从重处理。对违反医疗保险协议约定的,按协议约定处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌犯罪的,移送公安机关或纪委监察委处理。活动结束后,我局将认真总结活动成果,整理违法违规案例,适时进行公开曝光。

六、工作要求

(一)加强组织领导,落实工作责任。各定点医药机构要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性,将维护基金安全作为当前首要任务。要加强组织领导,注重协调配合,县领导小组要强化合作,整合多部门力量,组建专业监管队伍,解决基金监管中的重点、难点问题,确保监管工作顺利开展。

(二)拓宽宣传方式,强化舆论引导。发挥媒体宣传优势,通过在报纸、电台、电视台设立专版专栏,集中解读和宣讲医保政策;定点医药机构要在本单位显示屏流动播放动漫宣传片和举报电话,同时在醒目位置张贴海报和发放宣传单进行宣传;采取多种形式走进定点医院、定点药店、企业和社区,宣传打击欺诈骗保的法律法规,解答群众疑问,为活动顺利开展营造良好的舆论氛围。

(三)加大惩处力度,形成有效震慑。领导小组要不断强化监督手段,综合运用有效措施,突出治理重点,集中力量予以打击。贯彻落实《关于印发灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法〉的通知》(灌医保发〔20193号)文件精神,及时受理举报案件。对发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理,并依法保护举报人合法权益。

 

附件:县“医保基金监管年”活动领导小组

    

附件

 

医保基金监管年活动领导小组

 

  长:刘旭东    县医保局党组书记、局长

副组长:      县医保局党组成员

  员:      县医保局科员

            曹步春    县医保局科员

单晓溪    县医保处主任

陈大伟    县医保处副主任 

      县医保处党支部书记、副主

吴清园    县医保处副主任              

殷婷婷    县医保处副主任             

潘振国    县医保处党支部副书记   



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


灌南县医疗保障局办公室                 2019415日印发