各定点医药机构，机关各科室，局直属单位：
为贯彻落实国家、省、市医保局关于强化医保基金监管的工作部署，进一步加强我县医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，经研究，决定在全县范围内开展“医保基金监管年”活动，现将《全县“医保基金监管年”活动实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
灌南县医疗保障局
2019年4月15日
全县“医保基金监管年”活动实施方案
一、指导思想
按照“兜底线、织密网、建机制” 总体要求，积极宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。坚持主动作为，源头防范，创新举措，持续实行堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑的监管行为，巩固打击欺诈骗保维护基金安全的高压态势，切实保障基金安全。
二、工作目标
通过监管年活动，强化医疗保障基金监管，实行部门联动，多措并举，采取常态化打击、制度化监管、长效化治理，努力守住基金支付的“底线”。严肃查处、严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为，努力守住基金安全的“红线”。不断促进定点医药机构服务行为更加规范，医疗保障制度执行更加有力，参保群众获得感明显提高，医疗保障工作的社会满意度明显提升。
三、组织领导为确保监管年活动的顺利开展，成立县“医保基金监管年”活动领导小组，刘旭东同志任组长，孙梅同志任副组长。领导小组下设办公室，单晓溪同志任办公室主任，相关人员任成员。
四、工作内容
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构（含村级卫生室），重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等行为。
五、工作步骤
（一）宣传发动阶段（2019年3月下旬—4月中旬）
根据《连云港市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》要求，我局成立集中宣传工作领导小组，保证政策宣传和基金监管年活动有序开展。全方位宣传有关“打击欺诈骗保 维护基金安全”的法律法规和政策，出台《灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》，公布举报投诉电话。
（二）全面自查阶段（2019年4月中旬—6月中旬）
各定点医药机构要依据《服务协议》进行梳理对照，按照查处内容逐项进行全面自查，实事求是剖析情况、全面查摆问题，找准问题症结，明确整改目标，制定整改措施，做到立行立改。
（三）集中督查阶段（2019年6月下旬—10月下旬）
领导小组将不定期采取现场督查、突击检查、随机抽查、专家审查、智能监控、数据比对、指标考核等多种监管方式，彻查县定点医药机构在医疗服务过程中的欺诈骗保行为，对有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为、医药费用居高不下或增长异常、存在反复违规行为并整改不到位的定点医药机构将进行重点督查，实行全程督查监管。
（四）总结整改阶段（2019年11月上旬—12月下旬）
领导小组对查实的违法违规案件，将根据医保基金管理有关规定从严从重处理。对违反医疗保险协议约定的，按协议约定处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；对涉嫌犯罪的，移送公安机关或纪委监察委处理。活动结束后，我局将认真总结活动成果，整理违法违规案例，适时进行公开曝光。
六、工作要求
（一）加强组织领导，落实工作责任。各定点医药机构要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前首要任务。要加强组织领导，注重协调配合，县领导小组要强化合作，整合多部门力量，组建专业监管队伍，解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。
（二）拓宽宣传方式，强化舆论引导。发挥媒体宣传优势，通过在报纸、电台、电视台设立专版专栏，集中解读和宣讲医保政策；定点医药机构要在本单位显示屏流动播放动漫宣传片和举报电话，同时在醒目位置张贴海报和发放宣传单进行宣传；采取多种形式走进定点医院、定点药店、企业和社区，宣传打击欺诈骗保的法律法规，解答群众疑问，为活动顺利开展营造良好的舆论氛围。
（三）加大惩处力度，形成有效震慑。领导小组要不断强化监督手段，综合运用有效措施，突出治理重点，集中力量予以打击。贯彻落实《关于印发〈灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法〉的通知》（灌医保发〔2019〕3号）文件精神，及时受理举报案件。对发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理，并依法保护举报人合法权益。
附件：县“医保基金监管年”活动领导小组
附件
县“医保基金监管年”活动领导小组
组 长：刘旭东 县医保局党组书记、局长
副组长：孙 梅 县医保局党组成员
成 员：曹 典 县医保局科员
曹步春 县医保局科员
单晓溪 县医保处主任陈大伟 县医保处副主任
宋 磊 县医保处党支部书记、副主任
吴清园 县医保处副主任
殷婷婷 县医保处副主任
潘振国 县医保处党支部副书记
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灌南县医疗保障局办公室 2019年4月15日印发
南县医疗保障局
灌医保发〔2019〕4号
关于印发《全县“医保基金监管年”
活动实施方案》的通知
各定点医药机构，机关各科室，局直属单位：
为贯彻落实国家、省、市医保局关于强化医保基金监管的工作部署，进一步加强我县医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，经研究，决定在全县范围内开展“医保基金监管年”活动，现将《全县“医保基金监管年”活动实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
灌南县医疗保障局
2019年4月15日
全县“医保基金监管年”活动实施方案
一、指导思想
按照“兜底线、织密网、建机制” 总体要求，积极宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。坚持主动作为，源头防范，创新举措，持续实行堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑的监管行为，巩固打击欺诈骗保维护基金安全的高压态势，切实保障基金安全。
二、工作目标
通过监管年活动，强化医疗保障基金监管，实行部门联动，多措并举，采取常态化打击、制度化监管、长效化治理，努力守住基金支付的“底线”。严肃查处、严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为，努力守住基金安全的“红线”。不断促进定点医药机构服务行为更加规范，医疗保障制度执行更加有力，参保群众获得感明显提高，医疗保障工作的社会满意度明显提升。
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组织领导
为确保监管年活动的顺利开展，成立县“医保基金监管年”活动领导小组，刘旭东同志任组长，孙梅同志任副组长。领导小组下设办公室，单晓溪同志任办公室主任，相关人员任成员。
四、工作内容
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构（含村级卫生室），重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等行为。
五、工作步骤
（一）宣传发动阶段（2019年3月下旬—4月中旬）
根据《连云港市“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》要求，我局成立集中宣传工作领导小组，保证政策宣传和基金监管年活动有序开展。全方位宣传有关“打击欺诈骗保 维护基金安全”的法律法规和政策，出台《灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》，公布举报投诉电话。
（二）全面自查阶段（2019年4月中旬—6月中旬）
各定点医药机构要依据《服务协议》进行梳理对照，按照查处内容逐项进行全面自查，实事求是剖析情况、全面查摆问题，找准问题症结，明确整改目标，制定整改措施，做到立行立改。
（三）集中督查阶段（2019年6月下旬—10月下旬）
领导小组将不定期采取现场督查、突击检查、随机抽查、专家审查、智能监控、数据比对、指标考核等多种监管方式，彻查县定点医药机构在医疗服务过程中的欺诈骗保行为，对有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为、医药费用居高不下或增长异常、存在反复违规行为并整改不到位的定点医药机构将进行重点督查，实行全程督查监管。
（四）总结整改阶段（2019年11月上旬—12月下旬）
领导小组对查实的违法违规案件，将根据医保基金管理有关规定从严从重处理。对违反医疗保险协议约定的，按协议约定处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；对涉嫌犯罪的，移送公安机关或纪委监察委处理。活动结束后，我局将认真总结活动成果，整理违法违规案例，适时进行公开曝光。
六、工作要求
（一）加强组织领导，落实工作责任。各定点医药机构要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前首要任务。要加强组织领导，注重协调配合，县领导小组要强化合作，整合多部门力量，组建专业监管队伍，解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。
（二）拓宽宣传方式，强化舆论引导。发挥媒体宣传优势，通过在报纸、电台、电视台设立专版专栏，集中解读和宣讲医保政策；定点医药机构要在本单位显示屏流动播放动漫宣传片和举报电话，同时在醒目位置张贴海报和发放宣传单进行宣传；采取多种形式走进定点医院、定点药店、企业和社区，宣传打击欺诈骗保的法律法规，解答群众疑问，为活动顺利开展营造良好的舆论氛围。
（三）加大惩处力度，形成有效震慑。领导小组要不断强化监督手段，综合运用有效措施，突出治理重点，集中力量予以打击。贯彻落实《关于印发〈灌南县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法〉的通知》（灌医保发〔2019〕3号）文件精神，及时受理举报案件。对发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理，并依法保护举报人合法权益。
附件：县“医保基金监管年”活动领导小组
附件
县“医保基金监管年”活动领导小组
组 长：刘旭东 县医保局党组书记、局长
副组长：孙 梅 县医保局党组成员
成 员：曹 典 县医保局科员
曹步春 县医保局科员
单晓溪 县医保处主任
陈大伟 县医保处副主任
宋 磊 县医保处党支部书记、副主任
吴清园 县医保处副主任
殷婷婷 县医保处副主任
潘振国 县医保处党支部副书记
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灌南县医疗保障局办公室 2019年4月15日印发