朱杰等委员：

您提出的《关于让农民合作医疗真正得到实惠》已收悉。现答复如下：

根据《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》（连政办发〔2017〕110号）和《县政府办公室关于印发灌南县整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（灌政办发〔2017〕92号）文件精神，2018年1月1日起，我县执行市政府出台的统一的城乡居民医保制度，整合新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险为城乡居民基本医疗保险。实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理方面“六统一”的制度。该制度执行以来，我局严格按照市政府相关文件落实政策，确保了政策整合的平稳过渡，城乡居民医保运行顺畅。现对您提出的建议回复如下：

一、30%城乡居民医保基金用于基层医疗机构。我局针对乡镇卫生院出台多项政策，按照文件要求：年度总额控制结算后定点医疗机构存在透支情况，将根据当期基金结余和综合考核情况，对规范管理的定点医疗机构发生的合理超支医疗费用予以适当分担。根据乡镇卫生院2019年前四个月的住院情况推算，乡镇卫生院全年住院费用将超过总控指标，我局将优先分担乡镇卫生院超出部分。根据《灌南县家庭医生签约服务实施方案》（灌医改办〔2017〕5号）文件精神，城乡医保基金对签约服务居民年度应缴费用的可报部分按50%补偿，城乡医保补偿纳入乡村门诊总额预付范围。为激发基层医疗机构的签约积极性，我局拟将签约服务费单独核算，不再占用门诊总额预付指标。

根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（省政发〔2016〕178号）文件精神：积极发挥医保政策的调节作用，通过制定差别化的支付政策等措施，促进医保支付政策向基层医疗卫生机构和符合分级诊疗制度的就医人员倾斜，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。积极探索结合门诊统筹建立基层首诊、按人头付费的改革，并与基本公共卫生服务有效衔接，通过购买服务与支付方式的有效结合，促进疾病预防和健康管理。参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上，支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年筹资总额的30%以上。因此，在相关制度不够完善，基层就诊比例未达标的情况下，我县支付给基层医疗卫生机构的医保基金未达当年筹资总额的30%，达20%左右，为全市比例最高。

二、根据《市政府办公室关于做好2019年连云港市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（灌政办传〔2018〕67号）文件精神，城乡居民医保实行年度缴费，每年集中参保缴费时间为9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。城乡居民医保实行门诊统筹和住院统筹制度，不设个人账户，因此不存在参保人员个人资金滚动情况。

三、根据《市政府关于印发连云港市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（连政发〔2017〕110号）文件第十一条规定城乡居民医保的参保人员普通门诊统筹实行定点就医，年度内首次刷卡就医的基层定点医疗机构（包括下属的定点村卫生室）为本人门诊统筹定点医疗机构。经过一整年的运行，参保人员普遍反应门诊首诊定点制度影响了就医报销的便利性。为方便群众就诊报销，通过我们多次与市医保处沟通，自2019年起已取消门诊首诊定点制度。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2019年7月15日

抄送：县政府办公室，县政协办公室，县政协提案委员会。