孙梅委员：

您提出的《我县城乡居民基本医疗保险制度运行现状及存在问题的建议》已收悉。现答复如下：

一、定点医疗机构服务能力有待提升。该项工作主要由县卫健委负责，我局将与县卫健委做好沟通，针对县内医疗机构目前实际诊疗服务水平与服务能力距离参保群众的期望差距较大情况，制定切实可行的改进措施。

二、城乡居民医保政策还需完善。自2018年实行“六统一”的城乡居民医保制度以来，我局严格按照《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》执行，从制度运行情况看，参保人员平均医疗待遇保障水平明显提升，医保基金保持安全平稳运行态势，参保群众获得感明显增强。但与以往政策相比，也有部分政策给参保群众就医带来不便。经与上级部门沟通，2019年起，我县按照市政府办公室《关于进一步完善连云港市城乡居民基本医疗保险政策的通知》（连政办发〔2018〕158号）文件要求，进一步完善城乡居民医保政策，参保成年居民在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的合规费用，起付线以上部分，基本医疗统筹部分提高到85%、75%、70%；取消了门诊首诊定点制度；根据《灌南县城乡居民基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》（灌人社发〔2017〕67号）文件要求，经县第一人民医院、县医院、县中医院无法明确诊断的疑难病症，因医疗需要，需要转外的患者可申请转诊。恶性肿瘤和部分重大疾病转外就医实行备案制度，患者可直接持相关诊断证明到县医保经办机构窗口办理转外就医备案手续。未按规定办理转诊手续直接在县外医疗机构（限三级甲等医院）住院的，合规费用部分先由个人自费15%，其余部分再按市外转诊标准予以报销。

三、定点医疗机构监管难度大。我局为维护医保基金的安全运行，采取了多种有效的监管措施。不断强化定点医疗机构服务协议管理，不断完善服务协议条款；不定期明察暗访，排查存在的隐患和风险点；加强与多部门配合，打击扶贫对象和民政救助群体利用国家政策套取医保基金行为；实时进行数据分析，采取有效监管措施维护医保基因安全。

感谢您对医保工作的关心和支持！

                          灌南县医疗保障局

                                 2019年7月15日

抄送：县政府办公室，县政协办公室，县政协提案委员会。