县各定点医药机构，局各科室、各直属单位：

为进一步加强医保基金监督管理工作，拓宽监督渠道，完善监督体系，更好发挥社会监督作用维护基金安全。经研究，决定建立灌南县医保基金社会监督员制度，现将工作方案印发给你们，请认真学习。

                                               灌南县医疗保障局

                          2019年10月21日

灌南县医保基金社会监督员工作方案

一、社会监督员人员构成

我县首批医保基金监管社会监督员由社会各行各业中热心公益事业、关心医保事业的发展、热心社会监督工作、有一定的社会影响力和较强的公信力的社会人士组成。主要从人大代表、政协委员、退休干部、退休教师 、群众代表、社会名人等人员中产生。

二、社会监督员基本条件

1、具有良好的思想道德素质，公道正派，敢于监督、善于监督、廉洁自律，保守秘密，自觉遵守法律法规和执行有关规章制度。

2、热心医保基金监管工作，能投入一定的时间和精力，做好社会监督员工作。

3、能够深入开展调查研究，有较强的观察分析问题的能力，能够及时发现和掌握有关情况，及时反馈监督信息，提出意见和建议。

 4、聘请人员身体健康，能胜任监督工作需要。

三、社会监督员的职责

1、主动向身边人宣传各项医疗保险政策和法律法规，以身作则，影响并促进身边群众自觉执行医保政策，遵守维护医保基金安全。

2、按照医保局基金监管工作安排，参与对定点医药机构定期进行现场监督检查。并举报涉嫌欺诈骗保的违法违规行为。

3、向医保局反映医保基金监管中存在的问题，提出改进意见和建议。主动联系群众，及时反映社会各界对医保基金监管方面的意见建议，反映身边群众关注的医保热点问题。     

4、参与县医保局召集的社会监督员会议以及组织的相关业务宣传、培训、检查活动。

四、社会监督员的工作方式

1、社会监督员通过明查暗访、接受群众投诉等渠道，发现存在的违规违法线索，主动收集身边群众的意见、建议和要求，并采取电话、面谈等方式及时反馈。

2、县医保局具体负责社会监督员的日常管理工作，指定专人负责收集社会监督员提出的意见和建议，并负责举报受理和情况反馈等。

3、县医保局负责对所聘请的社会监督员进行有关医疗保险政策业务的培训，并提供业务咨询服务。

4、每季度召开一次社会监督员会议，广泛听取意见。

五、社会监督员工作制度

1、联系制度。县医保局指定专人负责社会监督员的联络，及时向社会监督员发送相关文件、信息和工作任务。要与社会监督员保持密切联系，听取其对监督工作的意见、建议和要求。

2、例会制度。定期召开社会监督员座谈会，不定期组织社会监督员列席有关工作会议。在工作总结、问题研究、任务布置上，听取社会监督员的意见和建议，并向其通报当前和今后一个阶段的工作重点和要求。

3、信息报送及反馈制度。社会监督员在监管督查工作中发现的问题以及所提出的意见、建议，由县医保局专人负责接受后，进行分类整理，及时核实调查、研究落实，在规定时间内安排相关科室处理。