各医疗卫生单位：

根据省卫生健康委《关于做好建档立卡低收入人口家庭医生签约服务网格化管理和免费健康体检工作的通知》（苏卫基层〔2019〕7号）要求，为进一步做实做优低收入人口家庭医生签约服务工作，加强健康扶贫网格化管理，开展重点健康问题和常见疾病危险因素的筛查评估，提高低收入人口健康水平，现就做好建档立卡低收入人口家庭医生签约服务和健康体检工作通知如下：

一、目标任务

在知情同意前提下，实现建档立卡低收入人口家庭医生签约服务全覆盖，积极实施健康扶贫网格化管理，每户家庭落实一个家庭医生团队作为首诊责任医生，提供连续性、全程健康综合服务，每位家庭成员建立一份电子健康档案，每年提供一次免费健康体检，根据需要分类开展上门访视。

二、主要内容

（一）提供网格化服务

综合考虑服务人口、服务面积等因素，将所在辖区合理划分成若干个服务网格，以自然村组为网格末梢，以村卫生室或家庭医生工作室为网格服务哨点，以家庭医生或吸纳网格内群众基础好、责任心强、热心健康扶贫工作的老党员、老同志、老干部、老教师、老村医等志愿者担任网格长，实施健康扶贫网格化管理服务，及时掌握追踪群众患病情况，为群众提供就医指导、协助费用结报等服务，提高获得感。

（二）确立首诊责任关系

卫生院和卫生室要根据扶贫部门提供的建档立卡低收入人口名单，核实确认摸底掌握辖区建档立卡低收入人口情况。以低收入人口家庭户为单位，按照重点人群、重点疾病分类管理，选定适宜的家庭医生团队与之建立首诊责任关系，签订服务协议。首诊家庭医生团队须发放联系卡、公示团队成员信息和联系方式，负责该户家庭所有成员的健康评估、疾病筛查诊治、合理用药、转诊预约、康复指导、随访等连续服务。

（三）建立电子健康档案

为每户建档立卡低收入人口家庭建立一份电子健康档案，包含共有信息和成员档案两部分内容，共有信息指户主姓名、家庭住址、联系方式等，成员档案指每位家庭成员分别建有独立档案，记录其健康体检、既往病史、疾病诊疗转归等信息，并动态更新。按《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）建立电子健康档案，可结合实际适当调整。

（四）签约分类服务包

根据建档立卡低收入人口健康需求和经费支持渠道，依据《关于明确家庭医生签约服务收费政策的通知》（灌价发〔2018〕26号）精神，以签约基本公共卫生、健康管理综合服务包为主体，适当增加个性化服务内容。

（五）每年一次健康体检

对照基本公共卫生服务项目要求和满足健康体检基本需求，将建档立卡低收入人口按照年龄、性别、患慢病情况等细分入组，并执行分组健康体检标准。

1、基本健康体检项目（不含0-6岁儿童、孕产妇）

一是病史询问，如既往病史、家族史、遗传史、残疾情况等；二是主诉症状；三是生活方式调查，如体育锻炼、饮食习惯、吸烟、饮酒情况；四是一般状况检查，如体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体质指数等；五是脏器功能检查，如口腔、视力、听力、运动功能检查；六是常规体格检查，如皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等；七是开展辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝胆胰脾）。

2、分组健康体检项目

65岁以上老年人、高血压及糖尿病慢性病患者、严重精神障碍和肺结核患者，结合国家基本公共卫生服务规范要求补充增加；积极探索与职工体检、城乡居民体检、专项体检等项目衔接合并；0-6岁儿童、孕产妇主要按照国家基本公共卫生服务项目规范执行，适当增加体检项目。

（六）开展健康评估指导

根据建档立卡低收入人口健康体检情况、家庭环境等因素，适时开展健康评估和筛查，针对性提供健康教育和指导，提高建档立卡低收入人口预防疾病、早筛早诊早治的能力，减少致危致残致死疾病的发生风险。

（七）做好全程接续性服务

对行动不便、确有需要的建档立卡低收入人口，定期开展上门服务和访视。主动对接掌握建档立卡低收入人口住院手术就诊等信息，及时更新电子健康档案记录，做好康复、出院接续治疗、随访等全过程连续服务，真正发挥健康守门作用。

三、工作要求

（一）加强组织领导

各单位要高度重视，按照省委、省政府《关于打赢打好脱贫攻坚战三年行动的实施意见》精神，落实“脱贫不脱帮扶政策”要求，在脱贫攻坚期内保持政策稳定，防范因病返贫风险。加强协调，将建档立卡低收入人口纳入家庭医生签约服务重点人群重点管理，提高服务质量，加强信息互通，签约一人、履约一人、做实一人。

（二）加强工作整合

各卫生院牵头对本辖区建档立卡低收入人口现有免费健康体检项目进行梳理、合并、优化，按照“人群分组、项目优化、体检筛查、提高水平”的原则，明确健康体检清单，加强检查结果运用，对于建档立卡低收入人口近期因患病已开展相关检查检验、且病情稳定、不需要动态观察的结果，可根据疾病转归情况纳入健康体检结果。

（三）强化主体责任

卫生院作为签约服务的责任主体，要主动摸清目标人群底数、家庭情况、健康状况，并将相关信息准确及时录入《建档立卡低收入人口患病情况报告系统》，遴选政治素质高、责任心强、服务意识好的家庭医生团队，制定切实可行的服务方案，并建立团队绩效分配与签约服务数量、服务质量、服务满意度等紧密挂钩的工作机制。

                   灌南县卫生健康委员会

                      2019年10月24日

灌南县卫生健康委员会办公室          2019年10月24日印发