灌人社发〔2012〕27号

关于调整城镇职工基本医疗保险

相关政策的通知

各有关部门：

为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金安全稳定运行，现就调整我县城镇职工基本医疗保险有关政策通知如下：

一、提高门诊医疗待遇

（一）提高门诊统筹最高支付限额。

将原“参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊发生的、符合规定的医疗费用，起付标准以下的由个人自付；起付标准以上的从统筹基金按照50%的比例予以支付。设定起付标准为1000元；门诊统筹最高支付限额:1000元”。调整为“参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊发生的、符合规定的医疗费用，起付标准以下的由个人自付；起付标准以上的从统筹基金按照50%的比例予以支付。设定起付标准为1000元；门诊统筹最高支付限额：1500元” 。

（二）提高两种及两种以上门诊慢性病最高支付限额。

将原参保人员患有两种及两种以上的慢性病，年度内最高支付限额由原来的“3000元”提高到“5000元”。

（三）提高门诊大病支付标准。

将原“急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析、恶性肿瘤进行放化疗、器官移植后服抗排斥药、肾病综合征、系统性红斑狼疮，在门诊治疗的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，统筹基金支付85％，个人负担15％，年度内在门诊治疗以上疾病的医疗费用和住院费用累计超过最高支付限额部分，由医疗救助基金解决。”调整为“急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析、恶性肿瘤进行放化疗、器官移植后服抗排斥药、肾病综合征、系统性红斑狼疮，在门诊治疗的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，统筹基金支付90％，个人负担10％，年度内在门诊治疗以上疾病的医疗费用和住院费用累计超过最高支付限额部分，由医疗救助基金解决。”

（四）提高个人账户划入比例。

将城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例调整为：“在职职工个人账户占本人上年度工资收入的比例分别是：45周岁（含45周岁）以下的3.5%；45周岁以上的4%；达到法定退休年龄人员按照本人上年度养老金总额的4.2%划入个人账户。”

二、提高统筹基金最高支付限额

将城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的“6万元”提高到“8万元”（困难企业退休人员按照此标准执行）。

三、提高救助金最高支付限额

将城镇职工基本医疗保险救助金最高支付限额由原来的“20万元”提高到“30万元”。救助金支付范围由原来的“6万元至20万元”调整为“8万元至30万元”（上述最高支付限额指的是年度内发生的符合城镇职工基本医疗保险制度规定范围内的医疗费用总金额）。

四、提高救助金支付标准

将原城镇职工基本医疗保险救助金支付标准调整为 “职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上至救助金最高支付限额30万元之间的医疗费用，由救助金支付90％，个人负担10％。”

五、提高医疗保险服务实施床位支付标准

将基本医疗保险医疗服务实施床位支付标准由原来的“一级医院10元、二级医院15元、三级医院30元，参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位支付标准的，以实际床位费发生额支付；高于基本医疗保险住院床位支付标准的，按照以上规定金额支付，超出部分由参保人员自费”。调整为：“一级医院10元、二级医院20元、三级医院30元，参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位支付标准的，以实际床位费发生额支付；高于基本医疗保险住院床位支付标准的，按照以上规定金额支付，超出部分由参保人员自费”。

六、调整住院报销比例

（一）县内住院：县内住院报销政策调整为“起付标准以上至最高支付限额8万元以下的符合城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用,由统筹基金支付,但个人仍要自负一部分,个人按金额分段负担比例为：起付标准以上至1万元(含1万元)，统筹基金报销84％，个人自负16％；1万元以上至5万元(含5万元)，统筹基金报销86％，个人自负14％；5万元以上至8万元部分(含8万元)，统筹基金报销88％，个人自负12％，到法定年龄退休按上述比例个人负担分别降低两个百分点。”

（二）转外住院、居外住院分别按照上述规定执行。

本次政策调整自2012年7月1日起执行。

二〇一二年五月二十三日

主题词：医疗保险　职工待遇　调整  通知

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