灌人社发〔2012〕32号
关于印发《灌南县医疗保险定点医疗机构信用
等级考核评分标准及激励措施》的通知
各定点医疗机构：
现将《灌南县医疗保险定点医疗机构信用等级考核评分标准及激励措施》印发你们，请照此贯彻执行。
二○一二年六月十五日
主题词：医疗保险 医疗机构 信用等级 评分标准 激励措施
灌南县人力资源和社会保障局办公室 2012年6月15日印发
共印：50份
灌南县医疗保险定点医疗机构信用等级考核
评分标准及激励措施
一、灌南县医疗保险定点医疗机构信用等级考核评分标准
（门诊、住院结算单位）
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类别、项目
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考核标准
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标准分
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评分标准
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一、自律管理
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1、组织机构健全
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2
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20
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二级以上医院设医保办公室，指定一名领导及专职人员负责医保工作，一级医院指定一名领导及兼职人员负责医保工作；主管医保工作的院领导及工作人员名单公开；配合检查。每项0.5分。
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2、医保宣传、培训
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4
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熟悉医保政策及规定，定点机构必须参加县医保经办机构的会议及政策培训，不参加或考核不合格的每人次扣1分；没在门诊设置相应医保宣传栏、宣传台等配合进行宣传的，每项扣1分。
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3、公布主要收费项目和常用药品价格
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2
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未公布主要收费项目和常用药品价格的不得分。
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4、医保结算窗口
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2
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窗口应有醒目医保标志，窗口设置少导致结算时间过长的不得分。
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5、操作员持证上岗，遵守计算机操作规程
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4
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操作员无证上岗，使用别人的代码进入医保信息系统，擅自修改软件和硬件配置参数、修改数据库的数据的,每例扣1分。
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6、收发医保信息及数据备份
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2
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指定专人负责,每天定期进行医保信息的接收、发送工作及数据备份,并做好记录。每少1次扣0.5分。
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7、电脑设施维护及保养
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2
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将通信线路挪做他用，擅自移动、自拆机器，未定期进行软件杀毒的，每例扣1分。
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8、医疗文书记录及保存
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2
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医疗文书未按卫生部门规定记录、保存的，医保处方分类单独存放，每份扣1分；出具与医疗保险相关的假医学证明，每例扣2分。
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二、协议履行
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1、首诊负责制
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3
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30
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未执行首诊负责制每例扣1分；医院推诿病人每例扣2分。
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二、协议履行
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2、药品管理
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8
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30
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药品核价不准，药品不按规定加成，每例扣1分；药品信息维护、备药率、使用率不符合医保协议规定的，每例扣2分；自费药品未经患者签字的，每例扣1分；以药换药、以药换物、以物代药的，每例扣2分。
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3、医疗服务项目及医用材料管理
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8
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医疗服务项目高于物价规定收费、分解收费、重复收费、套用其它收费标准的，每例扣2分；对物价部门不允许另收的一次性医用耗材进行收费的，每例扣2分；诊疗信息维护不正确，每例扣2分。
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4、医疗服务质量
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8
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未执行卫生部门检查资料互用规定的，每例扣1分；诊断符合率低于卫生部门规定的扣1分。未严格掌握诊疗服务标准，不因病施治、合理检查、合理用药的,每例扣1分；分解住院、挂床住院，每例扣2分；不提供费用清单或拒绝提供费用明细的每例扣1分。参保病人床尾未挂标示牌的扣1分；冒名就诊的，每例扣协议履行项全分30分。
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5、配合医保工作情况
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3
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不及时准确向医保经办机构提供参保患者相关资料的，每例扣1分；私自为非定点单位结算医保费用的，每次扣协议履行项全分30分。
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三、基金绩效
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1、门诊（含门诊特定项目）
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16
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40
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严格执行门诊处方限量标准，门诊慢性病、门诊大病购药超出规定标准的，每例扣2分；未核对就诊参保人员证、卡，每例扣1分；门诊特殊检查出现推诿现象，每例扣1分。
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2、住院（含家庭病床）
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24
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住院期间使用血液、蛋白制品出现参保人员自费购买，每例扣2分；住院期间使用医用特殊耗材出现参保人员自费购买，未纳入住院总费用按照规定结算的，每例扣2分；住院次均医疗费用增长速度超出上一年度标准10%以上的，扣3分；配合参保人员编造住院病历，歪曲事实，不配合医保部门调查的，每例扣10分；出具冒名住院、转诊申请，造成医疗保险基金损失的，每例扣10分。
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四、公众信誉
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1、参保人员满意度
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5
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10
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达到85%得满分，每降低1个百分点扣0.5分。
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2、投诉、处理
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5
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阻挠参保患者投诉、打击报复投诉人或不配合或不处理违规行为的，每例扣3分；如未作妥善处理，引起参保人员上访，形成较大影响的扣10分。
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二、灌南县定点医疗机构信用等级评定激励措施
第一条 对定点医疗机构AAA 等级信用单位的激励措施：
（一）颁发定点医疗机构AAA 等级信用单位牌匾；
（二）日常管理采取以定点医疗机构自我管理为主，医疗保险管理方式重点实行网上监控；在无投诉的前提下，对基本医疗保险门诊、住院及费用情况采取抽查的方式进行管理；
（三）次年预留的医疗保险考核扣款为应结算医疗费用的5%；
（四）每年初可申请医疗保险基金预付上一年度月平均申报金额作为预付周转金。
第二条 对定点医疗机构AA等级信用单位实行以下管理措施：
（一）悬挂定点医疗机构AA等级信用牌匾；
（二）日常管理实行定期检查，并视情实行重点检查；
（三）加强日常医疗保险政策指导；
（四）次年预留的医疗保险考核扣款为应结算医疗费用的5%；
(五) 每年初可申请医疗保险基金预付上一年度月平均申报金额的80%作为预付周转金。
第三条 对定点医疗机构A 等级信用单位实行以下管理措施：
（一）悬挂定点医疗机构A等级信用牌匾；
（二）日常管理除定期进行检查外，还将不定期进行检查，并根据情况实行重点监控；
（三）加强医疗保险法律、法规和规章的宣传教育，对法人代表和医保经办人员进行医疗保险法律法规培训；
（四）次年预留的医疗保险考核扣款为应结算医疗费用的10%。
第四条 连续两次评分为60分以下的，取消其定点医疗机构资格。