A.1.1

儿童基本情况

档案编号：

姓名

性 别

身份证号

户籍
状况

□农村社区

□城市社区

户籍地址:

现住地址:

村（居）儿童主任姓名：                       联系电话：

身体状况

□健康
□残疾
  残疾类型：□肢体   □智力   □精神   □视力   □听力   □言语   □多重

□预防接种异常反应   □其他：
  残疾等级：□一级  □二级  □三级  □四级
□重病
  重病种类：□艾滋病病毒感染  □白血病（含再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血）           

□尿毒症  □先天性心脏病  □慢性肾功能衰竭  □器官移植

□恶性肿瘤  □颅内良性肿瘤

□医保政策规定的住院和门诊治疗费用1年中自付部分超过2万元

教育情况

□特教  □学龄前（□未入园  □幼儿园）  □小学  □初中  □高中 □大学
□其他（□辍学  □无随班就读能力  □待业  □就业）

学校名称：

班级：

班主任：

联系方式：

参加课外辅导班

□否      □是（□每天    □休息日    □寒暑假）

相关经历

□遭受性侵和虐待  （□性侵害  □拐卖□遗弃  □暴力伤害 □其他）
情况简介：

□失足未成年人   （□追究刑事责任 □治安拘留 □附条件不诉）
情况简介：

□遭遇突发事件等其他特殊困难（□火灾 □爆炸 □交通事故 □人身伤害 □其他）
情况简介：

□长期在外流浪儿童

□外地长期流浪儿童

情况简介：

定义

□孤儿□事实无人抚养（□监护缺失  □无力履行监护职责）  □重病  □重残

□流浪儿童  □贫困家庭儿童  □其他需要帮助的儿童

父母
情况

父亲姓名

身份证号码

联系电话

母亲姓名

身份证号码

联系电话

父亲当前情况

□健康   □自然死亡   □宣告死亡   □宣告失踪  □失联  □长期在外务工
□重病（大病描述                                                     ）

□二级以上残疾   □三四级精神智力残疾   □离异，随父亲   □其他

□不履行监护抚养责任（□未报案 □已报案，报案时间      年    月    日）

□服刑在押（羁押时间     年    月    日，期限    月，剩余    月）

□强制戒毒（隔离时间     年    月    日，期限   月，剩余     月）

□其他需要说明的情况：                                              

母亲当前情况

□健康   □自然死亡   □宣告死亡   □宣告失踪   □失联   □长期在外务工
□重病（大病描述                                                      ）

□二级以上残疾   □三四级精神智力残疾   □离异，随母亲   □其他

□不履行监护抚养责任（□未报案 □已报案，报案时间       年     月     日）

□服刑在押（羁押时间     年    月    日，期限    月，剩余    月）

□强制戒毒（隔离时间     年    月    日，期限    月，剩余    月）

□其他需要说明的情况：                                                

实际监护人与共同居住情况

姓 名

关 系

身份证号码

身体
状况

是否共同居住

备注

家庭经济状况

□非贫困家庭      □贫困家庭
贫困类型：□最低生活保障家庭   □特困供养家庭    □建档立卡家庭
           □低保边缘家庭      □临时救助家庭     

享受以上待遇发放金额：

家庭
需求

生活保障

□未保障  □已保障
保障方式：（□孤儿  □父母监护缺失  □父母无力履行监护职责  □重残生活补贴 

□重病  □流浪儿童   □低保   □特困供养   □建档立卡 

□临时救助  □低收入家庭   □其他                     ）

发放金额：              收领人：             与儿童关系:

教育资助

□无  □有
资助方式：□免学杂    □费免书本费    □减保教费       元/年
           □教育资助       元/年
           □孤儿助学项目资助       元/年
           □牵手贫困学子项目资助       元/年
           □其他                      

医疗保障

基本医疗保险：□政府资助参保   □自费参保   □未参保                                               

个人医疗费用      元（门诊     元；住院     元）                                                门诊费用报支      元（医疗报销     元、明天计划    元、大病慈善救助    元、牵手困境儿童       元）

住院费用报支      元（医疗报销     元、明天计划    元、大病慈善救助    元、牵手困境儿童       元）                                                                                             个人自付医疗费用           元（门诊           元；住院       元）

康复保障

残疾确诊时间      岁；情况简述：

康复训练
□已参加，康复机构             康复效果           付费情况：           

□未参加，原因：□交通因素   □家庭人力因素   □不知道政策

□康复效果不佳    □其他：                         

矫治器具配备
□已配备（□验配助视器   □验配助听器   □装配假肢或矫形器适配轮椅、坐姿椅、

助行器   □配基本型人工耳蜗）   □未收取费用

□收取费用，情况简述：                                    
□未配备（□不需要   □不知道   □不符合政策）

其他保障

群团组织及社会关爱  □无  □志愿者  □部门单位  □社会捐助  □其他

是否需要司法援助  □不需要     □需要，情况简介：

其他需要说明的情况：

监护人签字：

村/居儿童主任签字：

村/居（盖章）：

乡镇/街道民政办主任签字：

乡镇/街道（盖章）：

    年    月   日 

        年    月   日

             年    月    日

类型

分色分级

认定标准

评估依据

监护风险

红色一级

1.无监护人(如父母双亡或无法找到生父母)。

2.监护人不明确或拒不履行监护义务(如父母双方弃养，暂时没有明确监护人)                        3.监护人无监护能力。                        4.监护人监护长期缺失。                             5.监护人有长期侵害、虐待被监护人的行为。                                     6.流浪儿童

1、孤儿，弃儿、父母双方死亡、失踪(人民法院宣告，下同)的儿童，父母一方死亡另一方失踪的儿童。                                           2.监护缺失儿童父母双方服刑在押或强制隔离戒毒(刑期、戒毒期在6个月以上，下同)的儿童，父母一方死亡或失踪，另一方服刑在押或强制戒毒的儿童:父母一方死亡或失踪，服刑在押或强制隔离戒毒，另一方弃养(不履行监护抚养责任，失去联系在6个月以上，下同)的儿童，父母双方弃养的儿童，其他事实无人抚养儿童。                                               3.父母双方重残(二级以上残疾，或三级四级精神、智力残疾，下同)、重病(参照各地重特大疾病救助办法规定且需要长期治疗下同)的儿童。父母一方重残、重病，另一方死亡、失踪、服刑在、强制戒毒、弃养的儿童，非婚生育，父母无监护抚养能力的儿童。                                                 4.监护人有长期侵害、虐待被监护人的情形。                                5.流浪儿童             

黄色二级

1.有明确监护人，监护人的监护能力不足，履行监护责任不到位。                                        2.监护人与被监护人关系紧张，不利于儿童成长。

1.监护人明确，但监护能力不足，监护责任履行不利，存在对被监护人忽视、照顾不周等情况。                                        2.监护人与被监护人关系紧张，家庭关系不和谐，不利于儿童的顺利成长。

蓝色三级

1监护人有一定监护能力，能正常监护责任。                      2.家庭关系一般，儿童成长环境较好。

1.监护人明确，能够正常履行监护责任，不存在明显的对监护人忽视，照顾不周等情况。                                    2.监护人与被监护人关系一般，家庭功能无明显缺失，无明显不利于儿童顺利成长的因素

绿色四级

1.监护人有监护能力，且能积极履行监护责任。2.家庭关系协调，儿童成长环境好

1.监护人明确，监护责任履行正常。                                 2.监护人与被监护人关系和谐，家庭功能发挥正常，无不利于儿童顺利成长的因素。

生理风险

红色一级

1.重残儿童，未享受应享受政策保障，家庭照顾存在不足，无来自社会化的帮助                                  2.重病儿童，未享受应享受政策保障，家庭照顾存在不足，无来自社会的帮助。

1.二级以上残疾或三级四级精神、智力残疾儿童、或三级以上预防接种异常反应残疾儿童。                                           2.患重大疾病儿童，包括艾病病毒感染、白血病(含再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血)、先天性心病、屎毒症、慢性肾功能衰竭、器官移植、恶性肿、质内良性等重大疾，以及医保政策规定的住院和门诊治疗费用1年中自付部分超过2万元的疾病。                                                 3.对困境儿童保障政策了解不足，未得到保障。                                                4没有得到任何来自社会机构、社会力量的其他服务。

黄色二级

1.重残儿童，只享受部分政策保障，家庭照顾存在一定不足，来自社会的帮助较少。                               2.重病儿童，只享受部分政策保障，家庭照顾存在一定不足，来自社会帮助较少。                            3.非重残、重病类型的其他困境儿童但身体状况较差，影响正常发展。

1.享受部分儿童保障政策，接受的来自社会的关注和帮助较少。                                                                      2.非重残、重病类型的困境儿童，但审议状况较差，影响正常发展。

生理风险

蓝色三级

1.重残儿童，能享受大部分政策保障，家庭照顾存在一定不足，有来自社会的帮助。                                            2.重病儿童，只享受部分政策保障，家庭照顾存在一定不足，有来自社会的帮助。                                  3.非残疾、重病类型的其他困境儿童，但身体状况不佳。

1.享受大部分儿童保障政策，有接受的来自社会的关注和帮助。                                                        2.非重残、重病类型的困难儿童，但身体状况不佳。

绿色四级

1.重残重病儿童，但家庭获得政策保障、社会支持，能够应对正常的生活发展；                              2.非残疾、重病类型的困境儿童，身体有生理障碍，但得到政府和社会关注，能保持正常发展。

1.重残重病儿童，但家庭已经获得政府和社会援助，能够保持正常发展。                                                    2.非重残、重病类型的困境儿童，但已经得到帮助，能保持正常发展。

行为风险

红色一级

1.有严重不良行为的困境儿童，直接影响儿童的就学、就业和发展。                                                 2.家庭支持、社会支持严重不足的困境儿童。                                             3.涉嫌违法犯罪的未成年人

1.有严重不良行为，如厌学、逃学、酗酒、吸毒等，严重影响正常发展；                                                        2.家庭支持、社会支持严重不足，社交网络不良，影响儿童顺利发展；                                                     3.其他涉嫌违法犯罪的行为。

黄色二级

1.有明显不良行为，影响顺利发展。                                 2.家庭支持，社会支持不足。

1.有明显不良行为，如厌学、逃学、酗酒、吸毒等，影响儿童正常发展；                                                      2.家庭支持、社会支持不足，社交网络不良，影响儿童顺利发展。

蓝色三级

有轻微越轨行为

1.有轻微越轨行为，需要定期介入、持续关注。

绿色四级

1.行为基本正常

1.行为基本正常，仅需要持续关注。

B简表

      类型             等级

监护风险

生理风险

行为风险

红色一级风险

监护完全缺失，威胁严重，          须及时介入

生存危机或严重生理风险，须及时介入

有严重不良行为，须及时介入

黄色二级风险

监护严重不足，影响儿童发展，     须介入

较强生理风险，影响儿童成长，须介入

有明显不良行为，须介入

蓝色三级风险

监护稍有不足，须定期介入

存在生理风险，须定期介入

有轻微不良行为，须定期介入

绿色风险

能正常监护，保持关注

无明显生理风险，保持关注

无明显不良行为，保持关注

C附注

将困境儿童分为三种风险类型、每种风险类型中分四个风险等级。三种类型为监护风险，生理风险，行为风险，风险等级为四级、一级为高风险等级(红色等级)，是指因自身或家庭因素使困境儿童面临无人監护、严重生存危机、严重发展危机，需要及时介入并处理的情况，;二级为中高风险等级(黄色等级)，指面临较产重的生活或发展因难致使儿童陷入监护严重不足、较强生理危机、较强发展危机需要介入并密切关注的情况三级为中低风险等级(色等级)，指面临普通生活、发展困境，儿童监护存在不足、生理存在一定威胁，行为存在发展困境，须定期介入并密切关注的情况;四级为低风险等级(绿色等级)，指无明显危机情况，能够正常发展，需定期关注的情况。各级风险经评认定，各级风险之间可因情况变化而转化。