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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保发〔2021〕20号                   签发人：刘旭东

对县十四届人大六次会议

第142号建议的答复

张一飞等人大代表：

您提出的《关于完善新农合制度的建议》已收悉，现答复如下：

为提高基金使用效率，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，从2018年1月1日起，原新农合和城镇居民医保统一整合为城乡居民医保，目前已不存在新农合制度。2019年，县医疗保障局成立，统筹管理城乡居民及职工医保。自县医保局成立以来，我局一直坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针，紧紧围绕“服务”和“监督”两条主线，不断完善创新工作机制，扩大医疗保险覆盖面，城乡居民医保制度不断完善，各项工作取得明显成效，群众就医更具获得感、幸福感。

一、实行协议管理制度，完善告知机制

我县实行定点医疗机构协议管理制度，按年度统一与各定点医疗机构签订《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，根据协议相关内容，“各定点医疗机构应当向参保人提供医疗费用查询服务，包括费用明细清单及病情证明等医疗和结算资料，并承担解释责任，提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，应事先征得参保人或其家属同意并签字，原则上不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。同时，我局对协议履行情况进行定期考核，发现违约等行为将进行处罚。另外在患者出院时，医院都需要提供结报清单，详细注明药品、诊疗项目和服务的价格、医保支付类型、报销比例等。参保患者对本次就诊的费用明细或范围内外用药有疑问的也可至医院医保办查询，让群众充分享有知情权。

二、强化政策宣传，提供多渠道查询机制

我局多方面、多渠道宣传医疗保险政策，提供医保查询通道。一是开通医保咨询电话、掌上业务办理平台“灌南医保”微信公众号与“江苏医保云”APP等方式实现医保“不见面审批”，我县参保群众可利用以上渠道，随时查询医保药品、诊疗目录等医保政策。二是创新成立“医保顾问团”，推出咨询、代办和私人定制服务，实现不懂有人问、办事有人帮、有难有人找的“零距离”服务模式。三是成立“彩虹伞”志愿服务队，每个周末走进小区、菜场等群众集中的地方，开展政策宣讲、难题解答和志愿救助活动，让群众在家门口就能享受到解疑释难服务，提升了医保的获得感和幸福感。四是医院在醒目位置放置医保宣传栏，提供各类医保宣传资料等，方便病人了解医保政策。

三、规范转诊流程，引导病人合理就医

根据“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗模式，控制和减少常见病、普通病的转外就医，是提高县内医疗机构服务水平、确保医保资金的安全、减少医疗资源的浪费的需要。但随着经济的发展以及医疗保障水平的提高，参保群众对高水平医疗资源更加渴求，去上一级医院、去省内高端医院、国内高端医院的愿望更加强烈，小病大看、小病大治的问题明显增多，转诊的控制与群众赴外就医愿望之间的矛盾日渐突出。我局自成立以来，高度重视转诊服务工作，一方面减化手续，保证大病转诊方便可及，另一方面也加强对常见病、普通病的转诊控制，以减少医保资源浪费。一是简化转诊备案流程，下放转诊权限。患者可直接在县内二级定点医疗机构办理转诊手续，不再需要至医保经办机构盖章，极大减少参保患者跑腿次数。二是开通大病转诊绿色通道。经三级医院明确诊断的，如恶性肿瘤手术治疗、白血病化疗等20种重大或疑难杂病，可持诊断证明在医保经办窗口或“灌南医保”微信公众号线上申请，直接办理转诊手续。三是加强督查，保证县内医疗机构不能明确诊断或救治能力不强的疾病要主动为参保群众办理转诊。经本县二级定点医疗机构无法明确诊断的疑难病症；因医疗需要，而本县又缺乏相应的医疗设备或者专业技术人员，需要转外检查、治疗者，医院应主动为患者办理转诊。对有推诿病人或因技术限制无法诊治的疾病却拒不转诊的，我局将对医院将作出通报、扣减风险保证金等处罚。四是为满足部分支付能力比较强的参保群众对高质量医疗资源的需求，对自行外出看病住院的，医疗费用按照降低20 个百分点的比例进行报销。五为满足参保人群了解就医政策的需求，引导参保群众合理就医，我局一直坚持集中宣传与日常窗口宣传相结合，专门成立“医保顾问团”，分别对接全县机关事业单位、各镇、园区、规模以上企业，大力宣传就医政策，提倡非急诊患者首先考虑到基层医疗机构就诊。同时，印发多种宣传册，放置在经办窗口，对在经办窗口进行零星报销的参保人员、已办理异地就医备案的参保人员及异地安置或长期居住在外地的人员等发放《异地就医一封信》，告知异地就医政策及流程，让参保群众懂政策、知流程，引导群众合理选择就医方式。

下一步，我局将借助“顾问团+服务队”全覆盖的宣传体系，继续加大宣传力度，全力破解宣传难题，让群众在家门口就能享受到医保服务，提升参保群众的获得感和幸福感。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持!

灌南县医疗保障局

2021年7月1日

联 系 人：陈大伟（医保处）

联系电话：0518-83960002

抄       送：县委办公室，县政府办公室，县人大人代联委。

十四届六中全会 人大代表张一飞  142号人大议案的答复.zip