〔A〕
〔公开〕
灌南县医疗保障局
灌医保发〔2021〕21号 签发人：刘旭东
对县政协十届五次会议
第213号提案的答复
周云云委员：
您提出的《关于进一步提升医保服务质效的建议》已收悉，现答复如下：
近年来，我县医保局认真贯彻落实市委、市政府的部署要求，增强服务意识，出台服务举措，积极推进医保机构改革、医保服务、基金监管等重点工作，创新实干、锐意进取，各项工作取得了新成绩。
一、加快完成网格化监管改革
基金监管一直是保障基金安全、让基金充分惠及百姓的核心难题，我局瞄准目标，自加压力，多层次、多渠道搭建基金安全保障体系。一是重抓监管体制改革，全力推行行政监管、医药机构自我监管和社会化监管的“1+2”网格化监管模式，将监管责任由少数人向医保全体监管人员下沉，向医药机构下沉，向社会下沉。二是全省率先成立县级层面基金监管所，作为全县基金监督管理的“中枢机关”，专门负责指导、指挥全县网格监管工作，同步实施大数据实时动态监控、移动查房和部门数据全过程共享，推动监督工作向科学、高效和联动深层次发展。三是依托灌南县社会治理现代化综合指挥中心，发挥全县635名网格员人员多、分布广、反应快的优势，建立遍布全县的社会化监督体系，形成县镇纵向贯通、相关部门横向联通的基金监督新格局。2019年以来，网格化日常监管共出动检查4700余人次，拒付医保基金1680余万元，解除定点协议2家，暂停40家医药机构（4家定点医疗机构和36家定点药店），约谈69家次医疗机构，共计登记失信参保人员194人、失信护士36人、失信麻醉师1人、失信医生13人、失信药师6人，定点医疗机构信用评价AA级11家、A级19家、B级1家，并对参保人进行记分处理，有力推动了信用体系的建设。我县的网格化监管模式得到省医保局的充分肯定，信用体系建设在全市排名第一。
二、稳妥推进医保支付方式改革
根据国家及省、市相关部门要求，为了推进医保支付方式改革省级试点，以探索建立按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系为突破口，全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，2019年底，我县做为连云港市省级支付方式改革DRG付费示范点，积极开展县域紧密型医共体支付方式改革试点，作为医保结算单位整体纳入总额预算管理，探索实行医共体医保资金“总额预算、结余留用、合理超支分担”，稳步实行医保支付方式改革。通过2年的时间，在全县实现住院按病种分值付费为主的多元复合支付方式，完善基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较，逐步建立科学合理的病种分值形成机制、公开透明的沟通谈判机制和规范标准的费用结算机制，形成以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，不断提高医保基金的效率和价值。
2021年，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）等文件精神，实行全市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，2021年5月初，我县县内二级及以上医疗机构统一完成2018—2020年参加连云港市城镇职工、城乡居民基本医疗保险患者在本机构的全部住院历史数据整理，及病案首页情况汇总等工作并及时上报。预计年底前，在全市三级医院和灌南县二级综合医院开展DIP付费方式改革，在预算总额确定、病种分组、分值计算、系数调整、特例单议、协议完善、月度结算、年底清算、信息系统、病案编码、培训宣传等方面形成制度、规范和标准，进入试运行阶段。
三、全力推动“方便医保”建设。
医保公共服务是省、市医保部门重抓的核心工作，为此我局以 “方便医保”建设为引领，创新服务方式，坚持“两手抓”方针，全力打通医保服务“最后一公里”。一是全面推出“掌上办”手机业务办理平台，目前异地就医、慢性病审批、特药审批、医保报销等8项业务进入手机平台，实现了重点业务100%“掌上”办理，群众办事只要拿出手机，随时随地都可以办理医保业务，2020年我县 “不见面审批”办件量已占总办件量的49%，在公共服务中发挥了重要作用。二是系统推出“四式”经办服务新模式，即异地就医“家政式”，在全省率先设立杭州、苏州等四个异地就医服务站，让在外务工人员享受“到家”的感觉；窗口服务“一站式”，整体设立综合柜员窗口，所有审批业务实现一个窗口办结；报销时间“减半式”，报销时间从10个工作日减至5个工作日；政策咨询“保姆式”，组建“医保顾问团”，推出咨询、代办和私人定制服务，定期开展进园区、进社区和进小区政策宣讲活动，实现不懂有人问、办事有人帮、有难有人找的“零距离”服务模式。十九大党代表、杭州流动党委书记邵中国特意在“灌南医保”微信公众号留言，点赞我县的“四式”服务工作；5个工作日报销办结制、100%“掌上办”和个性化服务区设置三项特色工作受到省局会议表扬；连续两年医保经办窗口荣获全县政务服务考核第一名，连续20个月被县12345平台评为先进单位。三是大力推进“互联网+医保服务”，加强医保信息系统、微信公众号功能研发，实现32项医保业务“网上办”“掌上办”，大部分办理事项接入“江苏医保云”。2020年11月底全面启用医保电子凭证，医药机构接入开通率达100%，医保电子凭证激活率位居全市各县区第一。四是推进异地就医结算便捷化。大力推行异地就医实时结算政策，将县内所有定点医疗机构100%纳入国家异地就医平台，同时做好宣传工作、拓展备案渠道、减少办事流程等，我县住院直接结算率75.74%，位列全省前列；门诊异地就医结算率显著提高，2020年门诊实时结算率高达93.14%。五是以整合网格管理和指挥平台为契机，积极主动梳理事项，加强培训，全面推进审批服务下沉，首期职工参保登记等13项业务已在全县11个镇政务大厅启动运行，截至5月底，已办件2260余件。六是将“15分钟”医保服务圈建设作为为民办实事的重点任务。在11个镇政务大厅的基础上，充分利用镇、村为民服务中心网络和定点医疗机构资源，在重点区域打造医保服务站，目前已建成17个镇卫生院医保服务站、第一人民医院医保服务站和李集镇兴杨村医保服务站19个站点，正在积极推进全省首批“15分钟医保服务圈”省级示范点（堆沟港镇为民服务中心医保服务站）建设，服务站实行与县医保窗口人员联动、业务联动和政策联动机制，群众抬脚就能现场办，享受到真正意义上看得见、听得到、办得顺的立体式医保政务平台。
四、切实加强医保政策宣传
2020年以来，县医保局紧扣健康中国战略要求，把人民健康放在优先发展位置，锐意改革创新，在全省率先打造“顾问团+服务队”全覆盖宣传体系，全力破解宣传难题。一是创新成立“医保顾问团”，成员由医保干部职工和第三方经办机构人员组成，下设镇、园区、规模以上企业、机关事业单位和异地就医五个服务分队。“医保顾问团”成员实行公私电话公开，随时随地保证联系畅通。二是多形式、多渠道开展政策宣传活动。镇、园区和规模企业三个服务分队每月错时定期召开镇村、园区、规模企业政策咨询宣传会，企业也可不定期预约上门宣讲；异地就医服务分队实行志愿者驻点解读和宣讲导师上门宣讲两种形式；根据企业和低收入户、重大疾病患者等特殊参保人需求，实行私人定制服务，如企业代缴、慢性病和特殊病代办、低收入人口个人待遇保障、离休干部预约上门等定制服务。三是大力开展志愿服务活动。成立“彩虹伞”志愿服务队，每个周末走进小区、菜场等群众集中的地方，开展政策宣讲、难题解答和志愿救助活动，让群众在家门口就能享受到解疑释难服务，提升了参保群众的获得感和幸福感。
自2020年5月“医保顾问团”正式开展活动以来，已实现了各镇、园区、企业“全覆盖”，累计走进36个小区、4个异地就医服务站和85家机关事业单位，定点医疗机构实现了月度“全覆盖”，定点零售药店实现了季度“全覆盖”。通过现场发放宣传材料、面对面互动提问等灵活多样的形式，重点宣传了在外人员如何办理异地就医、异地就医待遇标准等医保相关政策；现场演示“灌南医保”微信公众号“掌上业务办理平台”功能，为群众答疑解惑，让群众了解医保业务的“网上办”、“掌上办”。群众高兴地说，现在医保办事用手机，政策不懂有“顾问”，真的是太方便了！
感谢您对医疗保障工作的理解和支持！
灌南县医疗保障局
2021年7月1日
联 系 人：陈大伟（医保处）
联系电话：0518-83960002
抄 送：县委办公室，县政府办公室，县政协提案委员会。
