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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保议复〔2024〕2号                签发人：汪 萌

对县十五届人大第三次会议

第58号建议的答复

刘海芹代表：

您提出的《关于我县村医务室就诊纳入医保的建议》已收悉，现答复如下：

一、统筹兼顾，不断扩大医保覆盖面

为提高基金使用效率，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，从2018年1月1日起，我县原新农合和城镇居民医保统一整合为城乡居民医保。又于2019年成立了医疗保障局，统筹管理城乡居民及职工医保，真正实现“六统一”的基本医疗保险制度。自县医保局成立以来，我局一直坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针，不断完善创新工作机制，扩大医疗保险覆盖面，城乡居民医保制度不断完善，群众满意度不断提升。

二、筑牢防线，不断提升医保待遇水平

一是不断提升基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。扩大门诊慢特病待遇水平，将门诊慢性病待遇病种扩大至22种，特殊病扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，统一门慢特准入标准。取消居民医保生育限额限制，居民生育按照普通住院标准执行。新增10个病种，将可直接备案的病种扩大至50种。二是稳步提高大病保险待遇水平。不断提高大病保险保障水平，扩大保障范围，覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病。继续落实好困难人群的帮扶政策，大病保险起付线降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。三是实现社会救助“立体化”。将医疗救助人群扩大至10类，继续落实财政资助重点人群参加医保、医疗救助倾斜政策，并对低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底。

2023年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇124571人次，发生医疗总费用101082.34万元，统筹基金支出55992.56万元，大病保险支出7035.18万元，医疗救助支出3587.17万元，政策范围内补偿比达80%，实际补偿比高达66.6%，较往年有大幅增加。

三、普惠导向，不断加大对商业保险的引导

党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。坚持政府引导、市场主导、个人自愿投保的原则，我县从2021年起开展“连惠保”“江苏医惠保1号”项目，因其普惠公益的导向、便民利民的原则，受到了参保群众的广泛欢迎。2023年“连惠保”共计赔付3709余人次，赔付金额达2790.34万元，有效减轻了家庭经济负担。

四、信息畅通，应用全国统一的医保信息平台

2021年9月18日全国统一的医保信息平台正式上线，医保“一单式”就医结算更加便捷。2021年底同步上线DIP基金结算综合管理平台，医保经办机构和医疗机构将全面完善医保、医疗信息系统，实现信息互联互通。2023年初上线智能监管平台，实现智能场景监控建设统筹区全覆盖，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、智能监控等多种方式的常态化监管体系，实现市、县、乡三级网络全覆盖。截至目前，共计处理疑点数据70余万条，涉及定点医药机构250余家，促进了医保监管标准化、智能化、精细化管理，实现医保基金监管由“人海战术”向智能、高效型监管方式转变。

感谢您对医保工作的关心和支持！

                           灌南县医疗保障局

2024年7月1日

联 系 人：陈大伟（医保处）

联系电话：0518-83289913

灌南县医疗保障局办公室               2024年7月1日印发