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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保议复〔2024〕4号                签发人：汪 萌

对县十五届人大第三次会议

第67号建议的答复

马兆艳代表：

您提出的《关于完善城乡医保费用机制的建议》已收悉，现答复如下：

一、严格落实“六统一”市级统筹制度

自2018年1月1日起，我县整合城镇居民基本医疗保险和新农合，建立城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”）。2020年1月起我市实行市级统筹，全面实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。我县执行全市统一的居民医保个人缴费标准和财政补助标准；实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇标准，参保群众医保待遇得到巩固。

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，基本医疗保险实行市级统筹，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。我省正在加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

二、政府财政补贴逐年提高

1.筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。国家规定的城乡居民医保个人最低缴费标准2021年至2023年分别为320元、350元、380元。我县2021年至2023年城乡居民医保个人缴费标准分别为300元、340元、380元，2021年和2022年是低于国家最低标准的，2023年和国家最低标准一致。

2.政府补贴逐年提高

城乡居民医保实行年度缴费，居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2022年个人缴费340元，财政补贴610元，合计950元；2023年个人缴费380元，财政补贴670元，合计1050元；2024年个人缴费420元，财政补贴700元，合计1120元。可见，居民医保统筹基金不仅来源于个人筹资，大部分还来自政府补贴，并且政府补贴每年都在增加。

3.保持个人缴费标准的相对稳定

根据《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》文件规定，为切实减轻参保人负担，让所有居民享受普惠性公益性居民医保待遇，未来3年内居民医保个人缴费标准将保持相对稳定。

4.筹资标准与经济社会发展水平挂钩

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。随着经济社会持续发展、新医药新技术广泛运用，以及老龄化程度的不断加深，再叠加物价上涨因素，使得医疗费用不断上涨。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》相关数据，2019年至2022年，城乡居民次均住院费用分别为7049元、7546元、8023元、8129元，呈逐年上升趋势。

三、不断提升门诊各项待遇水平

1.提高门诊统筹待遇

从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。城乡居民医保门诊统筹实行基层定点医疗机构（包括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站）就医，门诊统筹不设起付标准，最高支付限额以下，城乡居民医保统筹基金支付比例为50%。

2.提高门诊慢性病待遇水平

将门诊慢性病待遇病种扩大至22种，享受门诊慢性病待遇的患者，在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用，起付线为500元，封顶线甲类疾病为5000元，乙类疾病为3000元；享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶线的基础上，每增加一个病种封顶线增加500元，最多增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%，其余部分由个人负担。同时降低城乡居民医保高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊药费医保基金起付标准，对“两病”参保患者门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，城乡居民医保统筹基金起付标准由 500 元调整为 200元。

3.扩大门诊特殊病保障范围

将门诊特殊病病种扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，与门诊特殊病治疗相关的药品和诊疗均可纳入门特保障范围。城乡居民门特暂不设起付标准，年度最高支付限额与普通住院共用，甲类传染病在定点专科门诊（含急诊、留观）发生的符合基本医疗保险报销范围的费用，报销比例为100%；腹膜透析的报销比例为95%，其他病种或治疗方式的报销比例为90%。一个年度内，轻度和中（重）度血友病年度医疗费用最高限额为2万和15万，其他病种或治疗方式暂不设最高支付限额。

4.提高门诊特药水平

城乡居民医保参保人员因患重特大疾病使用特药而发生的费用，医保基金最低支付比例提高到65%。特药按基本医疗保险药品目录乙类药品进行管理，特药待遇不设起付线和最高支付限额。

四、不断强化医疗救助托底保障

1.积极落实财政代缴政策

我县特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及原建档立卡低收入人口等医疗救助对象，参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政予以全额资助。截至2024年5月底，我局已为全县68830名困难群体办理居民医保的财政代缴，财政代缴率达100%。

2.提高救助保障水平

为进一步减轻我县参保群众就医经济负担，全面提高参保群众综合医疗保障水平，我县多举措兜底筑防，将医疗救助人群扩大至10类，继续落实财政资助重点人群参加医保、医疗救助倾斜政策，并对低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底。2023年，我县医疗救助支出3587.17万元，政策范围内补偿比达80%，有效减轻群众就医负担，筑牢社会保障底线，切实解决因病致贫、因病返贫问题。

受经济社会发展和基金支撑能力所限，医保政策现阶段离群众的需求还有差距。我局将积极向市局反馈县人大代表建议和广大群众诉求，为上级部门探索便民惠民好政策建言献计。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

 2024年7月1日

联 系 人：陶笑霞（待遇保障科）

联系电话：0518-83960007

灌南县医疗保障局办公室                 2024年7月1日印发