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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保议复〔2024〕6号                签发人：汪 萌

对县十五届人大第三次会议

第107号建议的答复

蔡欣彤代表：

您提出的《关于减缓农村合作医疗个人缴费上涨幅度的建议》已收悉，现答复如下：

一、落实市级统筹，推进统筹层次

自2018年1月1日起，我县整合城镇居民基本医疗保险和新农合，建立城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”）。2020年1月起我市实行市级统筹，全面实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。我县执行全市统一的居民医保个人缴费标准和财政补助标准；实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇标准，参保群众医保待遇得到巩固。

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，基本医疗保险实行市级统筹，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。我省正在加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

二、优化筹资标准，提高财政补助

1.筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。国家规定的城乡居民医保个人最低缴费标准2021年至2023年分别为320元、350元、380元。我县2021年至2023年城乡居民医保个人缴费标准为300元、340元、380元，2021年和2022年是低于国家最低标准的，2023年和国家最低标准保持一致。

2.政府补贴逐年提高

城乡居民医保实行年度缴费，居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2022年个人缴费340元，财政补贴610元，合计950元；2023年个人缴费380元，财政补贴670元，合计1050元；2024年个人缴费420元，财政补贴700元，合计1120元。可见，居民医保统筹基金不仅来源于个人筹资，大部分还来自政府补贴，并且政府补贴每年都在增加。

3.保持个人缴费标准的相对稳定

根据《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》的文件规定，为切实减轻参保人负担，促进人人参保，让所有居民享受普惠性公益性居民医保待遇，3年内个人缴费标准保持相对稳定。

4.筹资标准与经济社会发展水平挂钩

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。随着经济社会持续发展、新医药新技术广泛运用，以及老龄化程度的不断加深，再叠加物价上涨因素，使得医疗费用不断上涨。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》相关数据，2019年至2022年，城乡居民次均住院费用分别为7049元、7546元、8023元、8129元，呈逐年上升趋势。

三、保障基金运行，提高待遇水平

1.互助共济利于基金可持续运行

城乡居民医保实行年度缴费，个人缴费和政府补贴部分全部进入统筹基金，不设个人账户。城乡居民基本医疗保险的本质是互助共济，是健康的人帮助患病的人。因此，城乡居民基本医疗保险脱离了缴费与待遇完全对等精算原则的影响，有利于医保基金的可持续性，也体现了社会互助共济的特性。

2.居民医保待遇水平不断提高

一是不断提升基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。扩大门诊慢特病待遇水平，将门诊慢性病待遇病种扩大至22种，特殊病扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，统一门慢特准入标准。取消居民医保生育限额限制，居民生育按照普通住院标准执行。新增10个病种，将可直接备案的病种扩大至50种。二是稳步提高大病保险待遇水平。不断提高大病保险保障水平，扩大保障范围，覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病，起付线以上部分按照不低于60%的比例报销。继续落实好困难人群的帮扶政策，大病保险起付线降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。三是实现社会救助“立体化”。将医疗救助人群扩大至10类，继续落实财政资助重点人群参加医保、医疗救助倾斜政策，并对低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底。

2023年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇124571人次，发生医疗总费用101082.34万元，统筹基金支出55992.56万元，大病保险支出7035.18万元，医疗救助支出3587.17万元，政策范围内补偿比达80%，实际补偿比高达66.6%，较往年有大幅增加。

四、广泛开展宣传，优化参保服务

一是高度重视参保宣传。宣传工作关系到筹资的成败，因此要想达到“应保尽保”的目标要求，县医保局不断加大力气开展宣传，加强引导力度，把城乡居民医保的保费上涨原因、参保的好处讲透，引导群众积极参保。二是不断丰富宣传载体。县医保局线上线下齐动员，在线下积极组建医保小分队、医保顾问团，前往各镇村、社区、广场、商场、菜场等人员密集场所开展现场宣讲并印发医保政策宣传单。同时，线上的网站、手机APP、微信公众号、微信小程序等多种媒介同步集中宣传医保政策和缴费渠道，形成立体化的宣传格局。把缴费时间、缴费程序等具体流程讲清，让广大城乡居民全面熟悉并理解城乡居民医保待遇保障政策。三是持续优化参保服务。为方便群众参保就医，我县不断优化参保服务，充分发挥“15分钟医保服务圈”的站点功能。目前，我县11个镇、238个村共468个服务站点和4个驻外医地就医服务站，均可办理参保登记。同时，搭建“智慧医保”平台，推进参保征缴功能及业财一体化上线，实现“线上+线下”同步经办同质服务。

受经济社会发展和基金支撑能力所限，医保政策现阶段离群众的需求还有差距。我局将积极向市局反馈县人大代表建议和广大群众诉求，为上级部门探索便民惠民好政策建言献计。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2024年7月1日

联 系 人：陶笑霞（待遇保障科）

联系电话：0518-83960007

灌南县医疗保障局办公室               2024年7月1日印发