〔A〕
〔公开〕
灌南县医疗保障局
灌医保议复〔2024〕9号 签发人：汪 萌
对县十五届人大第三次会议
第128号建议的答复
曹爱艳代表：
您提出的《关于推进医保制度有效实施的建议》已收悉，现答复如下：
一、不断加大政策宣传力度
1.暖心服务送上门，政策宣传到街头
为提高群众对医保政策的知晓度，让“医保政策进万家”，使群众更全面地享受医保待遇，县医保局全面组建医保顾问制度，全力打通政民、政企服务通道。一是成立“企业医保顾问”，定期与不定期上门开展职工医保政策宣讲、帮办代办活动，与企业负责同志建立微信或QQ联系，24小时为企业和职工提供政策咨询、帮办代办服务助力优化营商环境。二是成立医保顾问团，定期开展进镇村、进商超、进公园、进菜场等行之有效的政策宣讲活动，就城乡居民参保登记、门诊慢特病、异地就医、报销比例等医保政策向群众做了详细的宣传讲解，并现场指导群众申领医保电子凭证、开通门诊共济等。三是以群众喜闻乐见的方式拍摄抖音医保知识小讲堂“灌南医小保”，涉及群众关心的热点问题，一共发布8期，转发点赞量高达一千。截至目前，医保顾问团已走进110余个小区、超市、菜场，企业医保顾问实现158家重点企业全覆盖。
2.纵横结合帮代办，医保服务实现贴心化
立足农村留守老人、儿童及年老失能等特殊群体行动不便、不会使用智能手机等实际情况，灌南医保局将窗口开到群众身边，大力推行县、镇、村（社区）三级“帮办代办”服务体系，开创“不懂有人问、不会有人帮，不来有人办”的全新服务模式。全市率先下发《灌南县县、镇、村三级医保帮办代办“连锁店”项目工作方案》《灌南县县、镇、村三级医保帮办代办体系工作制度》《灌南县县、镇、村三级医保帮办代办业务清单》等指导性文件，完成县－镇－村三级医保帮办代办“连锁店”项目组建工作，开展了34期上门服务和26期周末政策宣讲活动，真正让群众就近享受医保服务。
3.科技赋能掌上办，医保服务实现“数智化”
数字化智能化已经成为人民群众特别是青年群众办理业务的重要方式，灌南医保局因时而变、因势而动，积极拓展数字和智能服务场景，一是积极拓展线上业务办理平台。我县参保群众可通过“灌南医保”“连云港医保”微信公众号、江苏医保云APP、江苏政府服务网等渠道，进行政策查询、业务办理等，变“群众跑腿”为“数据跑腿”，群众办理医保业务不再受空间时间限制，只要拿出手机，随时随地可以查询或办理。二是开发智能语音客服，配置4部智能电话，梳理39个医保常见问题及标准答案，通过智能语音分析匹配来电咨询，快速解答群众疑问，疑难问题无缝转接人工跟进，实现7×24小时不间断、不塞车，实现每天处理咨询电话200余个，接听率100%，等待时长缩短至1分钟以内。
二、持续加强基金监督检查
我局持续深入开展基金监管行动，开展以定点医疗机构自查自纠与抽查复查相结合重点专项治理，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。以现场检查、随机抽查、明察暗访、智能监控等检查方式，完成对辖区内两定医药机构监督检查全覆盖，检查率达到100%，投诉举报查处率100%。2023年共出动检查1500余人次，检查定点医药机构 240余家，处理医药机构220家次，暂停 6家定点零售药店，追回医保基金376万余元。
三、严格执行阳光采购政策
我县公立医疗机构严格实行药品、医用耗材零差价政策，有效缓解居民看病贵的问题。2019年12月份以来，我县公立医疗机构积极参与国家、省市联盟组织的药品集中采购，通过强化推进集采工作力度，有效降低居民的用药成本，同时严格执行阳光采购政策，有力缓解群众看病贵问题。下一步，我局将继续积极与市医保局、药品配送公司、县卫健等部门联动沟通，全力做好短缺药品的协调和处置工作，在确保药品供应保障的前提下，继续严格执行阳光采购和集中带量采购政策，严格控制药品价格虚高现象，全力降低群众用药成本。
四、实现统一医保目录管理
根据江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022 年）〉的通知》文件精神，自2023年3月1 日起，全市统一执行国家2022版药品目录。新版国家医保药品目录新增111个药品，包括慢性病、抗肿瘤、罕见病，以及新冠治疗药等领域的药品，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达60.1%。调整后，新版国家医保药品目录内药品总数达到2967种，其中西药1586种，中成药1381种。
市级统筹以来，我县医保中心端目录统一由市局负责维护；各定点医药机构严格按照目录范围，进行药品和诊疗项目维护，确保清晰完整、准确规范。县医保局及时将目录动态调整情况公布，要求定点医药机构及时维护，发现不符的立即要求各定点医药机构进行整改，确保贯彻落实好医保目录各项政策。
感谢您对医保工作的关心和支持！
灌南县医疗保障局
2024年7月1日
联 系 人：陈大伟（医保处）
联系电话：0518-839289913
灌南县医疗保障局办公室 2024年7月1日印发