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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保议复〔2024〕11号                签发人：汪 萌

对县十五届人大第三次会议

第177号建议的答复

朱道霞代表：

您提出的《关于农村医疗保险缴纳的建议》已收悉，现答复如下：

一、落实市级统筹，推进统筹层次

自2018年1月1日起，我县整合城镇居民基本医疗保险和新农合，建立城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”）。2020年1月起我市实行市级统筹，全面实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。我县执行全市统一的居民医保个人缴费标准和财政补助标准；实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇标准，参保群众医保待遇得到巩固。

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，基本医疗保险实行市级统筹，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。我省正在加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

二、优化筹资标准，提高财政补助

1.筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。国家规定的城乡居民医保个人最低缴费标准2021年至2023年分别为320元、350元、380元。我县2021年至2023年城乡居民医保个人缴费标准为300元、340元、380元，2021年和2022年是低于国家最低标准的，2023年和国家最低标准保持一致。

2.政府补贴逐年提高

城乡居民医保实行年度缴费，居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2022年个人缴费340元，财政补贴610元，合计950元；2023年个人缴费380元，财政补贴670元，合计1050元；2024年个人缴费420元，财政补贴700元，合计1120元。可见，居民医保统筹基金不仅来源于个人筹资，大部分还来自政府补贴，并且政府补贴每年都在增加。

3.保持个人缴费标准的相对稳定

根据《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》的文件规定，为切实减轻参保人负担，促进人人参保，让所有居民享受普惠性公益性居民医保待遇，3年内个人缴费标准保持相对稳定。

4.筹资标准与经济社会发展水平挂钩

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。随着经济社会持续发展、新医药新技术广泛运用，以及老龄化程度的不断加深，再叠加物价上涨因素，使得医疗费用不断上涨。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》相关数据，2019年至2022年，城乡居民次均住院费用分别为7049元、7546元、8023元、8129元，呈逐年上升趋势。

三、提高待遇水平，落实医疗救助

1.互助共济利于基金可持续运行

城乡居民医保实行年度缴费，个人缴费和政府补贴部分全部进入统筹基金，不设个人账户。城乡居民基本医疗保险的本质是互助共济，是健康的人帮助患病的人。因此，城乡居民基本医疗保险脱离了缴费与待遇完全对等精算原则的影响，有利于医保基金的可持续性，也体现了社会互助共济的特性。

2.积极落实财政代缴政策

我县特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及原建档立卡低收入人口等医疗救助对象，参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政予以全额资助。截至2024年5月底，我局已为全县68830名困难群体办理居民医保的财政代缴，财政代缴率达100%。

3.待遇水平不断提高

在确保医保基金安全可持续的同时，全面落实医疗保障政策，居民医保待遇水平不断提高，与职工医保待遇差距不断缩小。一是不断提升基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。扩大门诊慢特病待遇水平，将门诊慢性病待遇病种扩大至22种，特殊病扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，统一门慢特准入标准。取消居民医保生育限额限制，居民生育按照普通住院标准执行。新增10个病种，将可直接备案的病种扩大至50种。二是稳步提高大病保险待遇水平。不断提高大病保险保障水平，扩大保障范围，覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病，起付线以上部分按照不低于60%的比例报销。继续落实好困难人群的帮扶政策，大病保险起付线降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。三是实现社会救助“立体化”。将医疗救助人群扩大至10类，继续落实财政资助重点人群参加医保、医疗救助倾斜政策，并对低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底。

2023年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇124571人次，发生医疗总费用101082.34万元，统筹基金支出55992.56万元，大病保险支出7035.18万元，医疗救助支出3587.17万元，政策范围内补偿比达80%，实际补偿比高达66.6%，较往年有大幅增加。

四、强化宣传培训，优化经办服务

1.暖心服务送上门，政策宣传到街头

为提高群众对医保政策的知晓度，让“医保政策进万家”，使群众更全面地享受医保待遇，我局全面组建医保顾问制度，全力打通政民、政企服务通道。一是成立“企业医保顾问”。定期与不定期上门开展职工医保政策宣讲、帮办代办活动，与企业负责同志建立微信或QQ联系，24小时为企业和职工提供政策咨询、帮办代办服务助力优化营商环境。二是成立医保顾问团。定期开展进镇村、进商超、进公园、进菜场等行之有效的政策宣讲活动，就城乡居民参保登记、门诊慢特病、异地就医、报销比例等医保政策向群众做了详细的宣传讲解，并现场指导群众申领医保电子凭证、开通门诊共济等。三是拍摄抖音视频。以群众喜闻乐见的方式拍摄抖音医保知识小讲堂“灌南医小保”，涉及群众关心的热点问题，一共发布8期，转发点赞量高达一千。截至目前，医保顾问团已走进110余个小区、超市、菜场，企业医保顾问实现158家重点企业全覆盖。

2.强化培训增意识，提升服务更便民

2022年我县全面创成首批“15分钟医保服务圈”省级示范县，在11个乡镇、30家定点医疗机构设立医保服务站，实现医保服务“就近办”。服务站提供主要包括参保登记、信息查询、医保政策咨询等，共计15项医保业务。我局定期召开“15分钟医保服务圈”各服务站工作人员培训会议，并制定了相关考核标准，与个人绩效挂钩，提高服务意识，增强服务水平。

3.医保业务网上办，线上数据多跑腿

我局大力推广网上办、掌上办等办事渠道，参保人可通过医保咨询电话、“连云港医保”微信公众号、“江苏医保云”APP、江苏政务服务网办事大厅等渠道，足不出户即可了解或办理参保缴费、医疗费用报销、门诊慢特病、异地就医办理等相关业务，变“群众跑腿”为“数据跑腿”。

受经济社会发展和基金支撑能力所限，医保政策现阶段离群众的需求还有差距。我局将积极向市局反馈县人大代表建议和广大群众诉求，为上级部门探索便民惠民好政策建言献计。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2024年7月1日

联 系 人：陶笑霞（待遇保障科）

联系电话：0518-83960007

灌南县医疗保障局办公室               2024年7月1日印发