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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保提复〔2024〕1号                签发人：汪 萌

对县政协十一届委员会第三次会议

第106号提案的答复

向庆庆委员：

您提出的《关于做好城乡居民医保筹资工作的建议》已收悉，现答复如下：

一、落实市级统筹，推进统筹层次

2020年1月起我市实行市级统筹，全面实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。我县执行全市统一的居民医保个人缴费标准和财政补助标准；实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇标准，参保群众医保待遇得到巩固。

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，基本医疗保险实行市级统筹，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。我省正在加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

二、优化筹资标准，提高财政补助

1.筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。国家规定的城乡居民医保个人最低缴费标准2021年至2023年分别为320元、350元、380元。我县2021年至2023年城乡居民医保个人缴费标准为300元、340元、380元，2021年和2022年是低于国家最低标准的，2023年和国家最低标准保持一致。

2.政府补贴逐年提高

城乡居民医保实行年度缴费，居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2022年个人缴费340元，财政补贴610元，合计950元；2023年个人缴费380元，财政补贴670元，合计1050元；2024年个人缴费420元，财政补贴700元，合计1120元。可见，居民医保统筹基金不仅来源于个人筹资，大部分还来自政府补贴，并且政府补贴每年都在增加。

3.保持个人缴费标准的相对稳定

根据《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》的文件规定，为切实减轻参保人负担，促进人人参保，让所有居民享受普惠性公益性居民医保待遇，3年内个人缴费标准保持相对稳定。

4.筹资标准与经济社会发展水平挂钩

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。随着经济社会持续发展、新医药新技术广泛运用，以及老龄化程度的不断加深，再叠加物价上涨因素，使得医疗费用不断上涨。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》相关数据，2019年至2022年，城乡居民次均住院费用分别为7049元、7546元、8023元、8129元，呈逐年上升趋势。

三、优化报销政策，提高县内补偿

为进一步优化医保报销政策，提升县内就医补偿水平，我局实行不同等级医疗机构差别化报销政策，并向县内医疗机构倾斜。一是住院报销比例差别化。一级医疗机构住院报销85%、二级医疗机构住院报销75%、三级医疗机构住院报销65%，市外就医未办理转诊手续的报销比例较市内降低20个百分点。二是住院起付标准差别化。三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元。三是普通门诊报销差别化。城乡居民在基层定点医疗机构（包括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站）门诊年度内最高可支付800元，家庭医生签约服务的的最高支付限额为900元，而二级、三级医疗机构不开通普通门诊报销。同时运用全省统一的总额预算编制精算模型，结合我县基金实际情况编制总额预算，并建立协商谈判机制，推动总额预算编制更加科学公开、精细规范。2023年普通门诊统筹总控指标为1981.7万元，实际发生额为1968.35万元，指标远高于实际发生额。

2023年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇124571人次，发生医疗总费用101082.34万元，统筹基金支出55992.56万元，大病保险支出7035.18万元，医疗救助支出3587.17万元，政策范围内补偿比达80%，实际补偿比高达66.6%，较往年有大幅增加。

四、积极宣传督导，推动征缴扩面

全民参保是医保事业发展的一项基础性、全局性工作，为有效开展城乡居民医保参保扩面工作，县医保局积极开展调研、广泛搜集建议、拓展应对思路。一是成立县级协调小组。灌南县局提请由县领导牵头，税务等相关部门各明确1名联络员，成立县级协调小组，按期召开城乡居民医保联席会办会，及时统筹调度各方信息，争取各部门形成合力，支持医保参保扩面工作。二是摸清全县应参保底数。县医保局将依托县级协调小组，理清各部门职责，通过数据共享，摸清全县应参保底数，进行精准征缴。三是保障各镇医保工作经费。实现“全民参保”的目标，打通“最后一公里”是关键中的关键，最主要的方式就是村社干部上门面对面动员。县医保局高度重视各镇医保工作经费的保障工作，已提请县政府常态化保持居民参保工作经费并按时拨付，并建议纪监部门在政策允许范围内，研究对村社干部发放医保征缴费用的口径。四是持续加大宣传动员力度。县医保局将持续加大居民医保征缴的宣传力度，联合多部门开展宣传活动，力争宣传无死角全覆盖，确保应知尽知。居民医保集中征缴期间，县医保局以医保顾问团、宣传小分队和帮办代办中心为载体，通过主流媒体、公众号、短信推送、发放传单、电子屏和大喇叭等方式，形成线上线下相结合的多种宣传格局，将医保征缴、待遇保障等政策进行宣传。五是加大各镇督导考核力度。集中征缴期间，我局将联合税务部门，按期对各镇的征缴进度进行排名考核，并对排名靠后的乡镇及时督导。同时，建议考核办将各镇居民医保征缴纳入考核，以行政手段推动各镇积极落实居民医保征缴。

受经济社会发展和基金支撑能力所限，医保政策现阶段离群众的需求还有差距。我局将积极向市局反馈县人大代表建议和广大群众诉求，为上级部门探索便民惠民好政策建言献计。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2024年7月1日

联 系 人：陶笑霞（待遇保障科）

联系电话：0518-83960007

灌南县医疗保障局办公室                 2024年7月1日印发