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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保提复〔2024〕3号                签发人：汪 萌

对县政协十一届委员会第三次会议

第110号提案的答复

罗度丽委员：

您提出的《关于降低城乡居民医疗保险个人险缴费标准的提案》已收悉，现答复如下：

一、落实市级统筹，推进统筹层次

2020年1月起我市实行市级统筹，全面实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。我县执行全市统一的居民医保个人缴费标准和财政补助标准；实行基本医保基金的统一筹集、使用和管理。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险待遇标准，参保群众医保待遇得到巩固。

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，基本医疗保险实行市级统筹，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。我省正在加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

二、优化筹资标准，提高财政补助

1.互助共济利于基金可持续运行

城乡居民医保实行年度缴费，个人缴费和政府补贴部分全部进入统筹基金，不设个人账户。城乡居民基本医疗保险的本质是互助共济，是健康的人帮助患病的人。因此，城乡居民基本医疗保险脱离了缴费与待遇完全对等精算原则的影响，有利于医保基金的可持续性，也体现了社会互助共济的特性。

2.筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。国家规定的城乡居民医保个人最低缴费标准2021年至2023年分别为320元、350元、380元。我县2021年至2023年城乡居民医保个人缴费标准为300元、340元、380元，2021年和2022年是低于国家最低标准的，2023年和国家最低标准保持一致。

3.政府补贴逐年提高

城乡居民医保实行年度缴费，居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2022年个人缴费340元，财政补贴610元，合计950元；2023年个人缴费380元，财政补贴670元，合计1050元；2024年个人缴费420元，财政补贴700元，合计1120元。可见，居民医保统筹基金不仅来源于个人筹资，大部分还来自政府补贴，并且政府补贴每年都在增加。

4.保持个人缴费标准的相对稳定

根据《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》的文件规定，为切实减轻参保人负担，促进人人参保，让所有居民享受普惠性公益性居民医保待遇，3年内个人缴费标准保持相对稳定。

5.筹资标准与经济社会发展水平挂钩

根据《江苏省医疗保障条例》文件规定，筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。随着经济社会持续发展、新医药新技术广泛运用，以及老龄化程度的不断加深，再叠加物价上涨因素，使得医疗费用不断上涨。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》相关数据，2019年至2022年，城乡居民次均住院费用分别为7049元、7546元、8023元、8129元，呈逐年上升趋势。

三、提高待遇水平，强化救助兜底

我县建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。

1.积极落实财政代缴政策

我县特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及原建档立卡低收入人口等医疗救助对象，参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政予以全额资助。截至2024年5月底，县医保局已为我县68830名困难群体办理居民医保的财政代缴，财政代缴率达100%。

2.不断提高多层次医疗保障水平

为进一步减轻我县参保群众就医经济负担，全面提高参保群众综合医疗保障水平，我县多举措兜底筑防，彰显保障服务普惠导向。一是不断提升基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。扩大门诊慢特病待遇水平，将门诊慢性病待遇病种扩大至22种，特殊病扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，统一门慢特准入标准。取消居民医保生育限额限制，居民生育按照普通住院标准执行。新增10个病种，将可直接备案的病种扩大至50种。二是稳步提高大病保险待遇水平。不断提高大病保险保障水平，扩大保障范围，覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病。继续落实好困难人群的帮扶政策，大病保险起付线降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。三是实现社会救助“立体化”。将医疗救助人群扩大至10类，继续落实财政资助重点人群参加医保、医疗救助倾斜政策，并对低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底。

2023年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇124571人次，发生医疗总费用101082.34万元，统筹基金支出55992.56万元，大病保险支出7035.18万元，医疗救助支出3587.17万元，政策范围内补偿比达80%，有效减轻群众就医负担，筑牢社会保障底线，切实解决因病致贫、因病返贫的问题。

四、加大监管力度，维护基金安全

1.常态开展专项检查

一是按照“双随机、一公开”的要求，联合市场监管局开展专项检查；二是根据“综合查一次”的相关要求联合卫健委开展专项检查；三是大数据引领下开展“阿美替尼特药”“异地就医费用”“骨科、心血管内科、血液净化”“检查、检验、康复”“重点领域高值医用耗材、药品”等专项检查；四是针对国家局移交的定点医疗机构“同进同出”线索开展专项检查；五是开展定点医疗机构耗材自查自纠与抽查复查相结合专项治理；六是积极参与市局组织的交叉互查，对赣榆区、灌云县定点医疗机构开展检查。对检查发现的违法违规违约行为及时反馈告知，网格员跟进落实整改。做到件件有落实，条条有回应，对照医保法律法规、规章政策和协议切实严肃处理，确保医保“颗粒归仓”。2023年共出动检查1500余人次，检查定点医药机构 240余家，处理医药机构220家次，暂停 6家定点零售药店，追回医保基金376万余元，确保医疗保险基金的安全运行。

2.推进智能监管系统应用

2023年在省、市局的统一部署下，以医保信息化为抓手，以智能监控系统为工具，持续加大监管力度，全面构建“事前预警防范、事中处置化解、事后整改警示”的“新三步走”监管流程。网格员先后开展了对定点医药机构5轮系统运行走访，及时解决刷卡读卡迟缓、数据接口报错等前期硬件问题。目前已完成全县所有定点医药机构智能化监管的系统改造，实现智能场景监控建设统筹区全覆盖，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、智能监控等多种方式的常态化监管体系，实现市、县、乡三级网络全覆盖。截至目前，共计处理疑点数据700000余条，涉及定点医药机构250余家，促进了医保监管标准化、智能化、精细化管理，实现医保基金监管由“人海战术”向智能、高效型监管方式转变。

3.实现督查全覆盖

开展以定点医疗机构自查自纠与抽查复查相结合重点专项治理，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。以现场检查、随机抽查、明察暗访、智能监控等检查方式，完成对辖区内两定医药机构监督检查全覆盖，检查率达到100%，投诉举报查处率100%。

4.健全联管联治机制

根据县政府统一部署，构建卫健、市场监管等部门共同参与对定点医疗机构的联管联治机制；同时加强与周边县区的基金监管合作，做到力量叠加、信息互通、结果互认、成果共享，实现跨部门联合“双随机”监管。

5.强化医保行业自律

聘请社会监督员，实行网格化管理；健全医保诚信机制，将定点医疗机构、医保医师、参保单位及参保个人失信行为记入信用档案。对违法违规、严重违反协议规定的机构和个人建立“黑名单”档案制，纳入县医保信用体系建设，实现“一处违法，处处受限”。

6.锻造过硬医保队伍

提升监管效能，加强医保监管队伍建设，充实医保监管力量，加强政策业务培训，推进监管队伍规范化、职业化、专业化，建设一支敢于主动发现线索、敢于严肃查处问题、对欺诈骗保行为“零容忍”的医保监管队伍，不断提升监管效能。同时，加强监管队伍作风和纪律建设，树立公正廉洁、执法为民、敢于担当的良好形象。

医保基金的安全稳定关系广大参保群众切身利益和社会和谐稳定，下一步，我局将持续加大监督检查力度，提升监管效能，确保全县医保基金平稳运行。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2023年7月1日

联 系 人：陶笑霞（待遇保障科）

联系电话：0518-83960007

灌南县医疗保障局办公室               2024年7月1日印发