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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保议复〔2025〕4号                  签发人：汪  萌

对县十五届人大四次会议

第112号建议的答复

熊华丽代表：

您提出的《关于医保征缴难及医保费用上涨问题的建议》已收悉，现答复如下：

一、加强宣传动员，营造浓厚氛围    

深入开展全民参保集中宣传月活动，围绕“人人参保有‘医’靠 家家健康享平安”主题，通过线上线下相结合的方式，加大宣传力度、频次及针对性。一是充分发挥“灌南医保”微信公众号等新媒体平台作用，发布2025年居民医保参保缴费、待遇保障等政策。二是利用广播平台，通过各村广播播放2025年城乡居民缴费须知，深入宣传解读医保政策。三是印制2025年全民参保宣传单，在县经办窗口、镇级便民服务中心、村（社区）党群服务中心、定点医药机构等人群密集场所发放。四是加强部门协同，开展“致学生（家长）的一封信”活动，动员全县在校学生全员参保，并带动家长积极参保缴费。通过进企业、进乡村、进校园、进集市等形式开展全覆盖、“面对面”政策宣传，着力营造“主动参保、依法参保”的浓厚氛围。截至2024年12月底，我县2025年度城乡居民参保人数为530672人，参保率为98%，完成市级任务指标。

二、提高财政补助，强化救助兜底

1.政府补贴逐年提高。城乡居民医保采取的财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，医保基金坚持“以收定支、收支平衡”原则，由国家及省通过年度基金收支情况测算进行年度筹资额度动态调整。参保居民个人每年的缴费在涨，其实财政补贴每年也都在增加，2022年个人缴费340元，财政补贴610元，合计950元；2023年个人缴费380元，财政补贴670元，合计1050元；2024年个人缴费420元，财政补贴700元，合计1120元；2025年18周岁以下未成年人个人缴费仍保持420元，其他成年居民个人缴费440元，财政补贴730元。财政补助占比60%，财政补贴仍是目前居民医保基金主要来源。

2.落实困难群体财政资助。一是困难群体居民保费全额资助。我县特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及原建档立卡低收入人口等医疗救助对象，参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政予以全额资助。截至目前，我县已为全县66702名困难群体办理居民医保的财政代缴，财政代缴率达100%。二是医疗救助基金给予兜底保障。我县构建了“基本医疗－大病保险－医疗救助”三重保障机制，困难群体在基本医保、大病保险报销后，医疗救助基金对个人自付合规费用按比例给予救助。其中，特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，不设年度救助起付标准，救助比例为 100%；最低生活保障对象、困境儿童中的其他儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、特困职工，不设年度救助起付标准，救助比例为80%；低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者以及市政府规定的其他特殊困难人员，年度救助起付标准为2000元，救助比例为70%。政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇） 的最高救助限额为 20 万元，其中门诊救助限额1万元。脱贫过渡期内原建档立卡低收入人口，年度救助起付标准为2000 元，救助比例为70%。政策范围内住院医疗费用（含门诊慢特病医疗待遇）的最高救助限额为10万元。在此基础上，若负担仍超出限额，可再享受最高5万元、70%比例的托底再救助。

三、提高待遇水平，加强基金监管

我县建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。

1.不断提高多层次医疗保障水平。为进一步减轻我县参保群众就医经济负担，全面提高参保群众综合医疗保障水平，我县多举措兜底筑防，彰显保障服务普惠导向。一是不断提升基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。扩大门诊慢特病待遇水平，将门诊慢性病待遇病种扩大至23种，特殊病扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，统一门慢特准入标准。取消居民医保生育限额限制，居民生育由医保和财政全额支付，政策范围内的费用将实现个人“零负担”。新增10个病种，将可直接备案的病种扩大至50种。二是稳步提高大病保险待遇水平。不断提高大病保险保障水平，扩大保障范围，覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病。继续落实好困难人群的帮扶政策，大病保险起付线降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。三是医疗救助托底保障。聚焦10类困难群体强化医疗救助托底功能。全额资助救助对象参加城乡居民医保，确保应保尽保；对经基本医保、大病保险支付后的个人自付合规费用，按对象类别实施0-2000元起付线、70%～100%比例的分类救助，年度最高救助限额10万-20万元（含门诊1万元）。2024年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇11.96万人次，发生医疗总费用97809.46万元，统筹基金支出52630.44万元，大病保险支出7086.18万元，医疗救助支出3399.54万元，政策范围内补偿比达78.14%，有效减轻参保群众就医负担。

2.加大基金监管力度。一是建立多部门联动机制（如医保、卫健、公安等），对违法违规行为实施联合惩戒。二是建立季度、年度基金运行分析制度，跟踪住院人次、人次人头比等关键指标，科学预测收支缺口。三是通过政府购买服务方式，聘请临床专家、大数据人才参与检查，提升专业性。

四、完善待遇政策，探索激励机制

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），2025年6月30日江苏省出台《江苏省贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的若干举措》，开始实施以下激励政策：

1.国家已对参加居民医保的连续参保人员和零报销人员，建立城乡居民大病保险待遇激励机制。以2025年为起点，累计计算居民医保连续参保年限和零报销年限。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险封顶线。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险封顶线。连续参保激励或零报销激励，每次提高封顶线均为5000元（如同时满足连续参保激励和零报销激励，提高封顶线为1万元），累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。跨省转入我省并连续参加居民医保的，参保年限连续计算，激励标准执行我省激励政策标准。目前正在系统测试中。

2.享受零报销激励的参保居民发生大病保险报销并使用奖励额度，下一年度前期积累的零报销激励额度清零。2025年起，参保之后出现断保又再次参保的，连续参保年数重新计算，同时每断保1年，其大病保险封顶线（包含参保激励提高的额度）降低3000元，累计降低总额不超过政策规定大病保险封顶线的20%。

五、强化政策支持，拓宽就业渠道

为切实解决年龄较大居民就业难题，我县明确将40周岁以上女性、50周岁以上男性纳入就业困难群体进行重点帮扶。依托零工市场、家门口就业服务站、基层服务中心等平台，完善职业指导、技能培训、岗位推荐、创业服务功能，建立动态管理机制，实施精细化的分类帮扶。开发公益性岗位兜底安置，优先安排大龄居民从事社区保洁、治安巡逻等工作，对招用大龄居民并签订1年以上劳动合同的企业，按每人每年1500元标准给予社保补贴，对符合“4050”缴纳灵活就业社保的就业困难人员发放社会保险补贴，2024年以来向8926名就业困难人员发放补贴3596万元，为2391人发放失业保险金2566万元。

六、聚焦公共服务，稳定就业形势

实施“乐业灌南”三年行动计划，聚焦大龄劳动力、农民工、退役军人、残疾人、低保家庭、脱贫人口等重点群体，健全及时发现、优先服务、分类帮扶、动态管理援助机制，实施触发式精准就业帮扶。组织开展“春风行动”“就业援助月”“民营企业服务月”等专项活动，创新融合“招聘＋市集＋政策”元素，举办专场招聘会75场。与陕西柞水、无锡宜兴等地深化劳务协作机制，开展“千里送岗”“直播带岗”等跨区域劳务协作活动5场。用好“就在江苏”“苏心聘”线上服务平台，归集发布就业岗位3万余个。实施“归雁兴灌”工程，赴苏州、杭州返乡创业服务驿站开展“叙乡情、话发展”“政策宣讲”等交流活动10余次，充分发挥站点桥梁纽带作用，实现返乡就业3100余人，返乡创业507人。

受经济社会发展和基金支撑能力所限，医保政策现阶段离群众的需求还有差距。我局将积极向市局反馈县人大代表建议和广大群众诉求，为上级部门探索便民惠民的好政策建言献计。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2025年7月9日

联 系 人：韩  翠（医保处）

联系电话：0518-83289913

灌南县医疗保障局办公室                                                                                                                                                                                               2025年7月9日印发