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〔公开〕

灌南县医疗保障局

灌医保提复〔2025〕1号                 签发人：汪  萌

对县政协十一届委员会四次会议

第104号提案的答复

王都安委员：

您提出的《关于多措并举健全多层次社会保障体系的提案》已收悉，现答复如下：

一、健全参保政策，落实医疗救助

1.完善灵活就业人员参保政策。依据省市相关规定，我县不断健全灵活就业人员参保缴费政策。一是取消户籍限制。进一步放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。落实灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等在就业地参加职工医保，完善灵活就业人员的参保缴费方式。二是降低缴费比例。我县灵活就业人员缴纳职工医疗保险的比例由原先的9%降到8%，其中2%划入个人账户，其余6%计入统筹基金。三是优化缴费服务。灵活就业人员参加职工医保可通过“江苏税务”APP、微信、支付宝等线上自主选择缴费月份，不受时间、地点限制，更加高效便捷。

2.健全社会救助体系。一是困难群体居民保费全额资助。我县特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、县（区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有本地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及原建档立卡低收入人口等医疗救助对象，参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政予以全额资助。截至目前，我局已为全县66702名困难群体办理居民医保的财政代缴，财政代缴率达100%。二是医疗救助基金给予托底保障。我县构建了“基本医疗－大病保险－医疗救助”三重保障机制，困难群体在基本医保、大病保险报销后，医疗救助基金对个人自付合规费用按比例给予救助。其中，特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，不设年度救助起付标准，救助比例为100%；最低生活保障对象、困境儿童中的其他儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、特困职工，不设年度救助起付标准，救助比例为80%；低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者以及市政府规定的其他特殊困难人员，年度救助起付标准为2000元，救助比例为70%。政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇） 的最高救助限额为 20 万元，其中门诊救助限额1万元。脱贫过渡期内原建档立卡低收入人口，年度救助起付标准为2000 元，救助比例为70%。政策范围内住院医疗费用（含门诊慢特病医疗待遇）的最高救助限额为10万元。在此基础上，若负担仍超出限额，可再享受最高5万元、70%比例的托底再救助。

二、加强基层建设，拓宽业务渠道

1.加强基层医保服务能力建设。依托“15分钟医保服务圈”，在全县11个乡镇、238个村设置468个服务站点，按照《全省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，将参保登记、异地就医备案等高频事项下沉至镇村站点，针对老年群体和特殊困难群众推出“上门帮办”“全程协办”，真正实现“小事不出村、服务送到家”。  

2.着力提升数字医保服务水平。大力推广网上办、掌上办等办事渠道，参保人可通过医保咨询电话、“江苏医保云”APP、江苏政务服务网办事大厅、“连云港医保”微信公众号等渠道，足不出户即可了解或办理参保缴费、医疗费用报销、门诊慢特病、异地就医备案等相关业务，变“群众跑腿”为“数据跑腿”。

三、提高待遇水平，丰富险种类型

1.待遇水平不断提高。在确保医保基金安全可持续的同时，全面落实医疗保障政策，居民医保待遇水平不断提高，与职工医保待遇差距不断缩小。一是不断提升基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元。扩大门诊慢特病待遇水平，将门诊慢性病待遇病种扩大至23种，特殊病扩大至12类28种，同时取消特殊病目录限制，统一门慢特准入标准。取消居民医保生育限额限制，居民生育由医保和财政全额支付，政策范围内的费用将实现个人“零负担”。新增10个病种，将可直接备案的病种扩大至50种。二是稳步提高大病保险待遇水平。不断提高大病保险保障水平，扩大保障范围，覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病，起付线以上部分按照不低于60%的比例报销。继续落实好困难人群的帮扶政策，大病保险起付线降低50%，各费用段报销比例提高10个百分点。三是实现社会救助“立体化”。将医疗救助人群扩大至10类，继续落实财政资助重点人群参加医保、医疗救助倾斜政策，并对低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底。2024年，灌南县享受城乡居民医疗保险住院待遇11.96万人次，发生医疗总费用97809.46万元，统筹基金支出52630.44万元，大病保险支出7086.18万元，医疗救助支出3399.54万元，政策范围内补偿比达78.14%，有效减轻参保群众就医负担。

2.职工医保转移接续更加便捷。依据《关于规范优化省内医保关系转移接续经办管理服务工作的通知》，参保人员或用人单位可通过国家医保服务平台APP、江苏医保云APP、转出地或转入地医保经办窗口申请，持续压缩医保关系转移接续业务办理时限，跨省转移不超过15个工作日，省内转移即时办结，并进一步优化升级省内个人账户余额转移流程，采取先划转后清算模式，在医保关系转移接续业务办结时，由医保信息平台同步完成个人账户余额划转，实现个账转移资金即到账。

3.落实长护险制度。2023年7月连云港市长护险从职工医保参保人员开始试点。参保对象因年老、疾病、伤残、失智等原因导致失能且失能状态持续6个月以上需要长期护理，经申请评估符合失能等级标准的，可享受长护险待遇。2024年全市长护险参保102.39万人，为1700余位重度失能人员提供护理服务超11万人次，待遇支出1000余万元，初步构建了“基本医保+长护险”的叠加保障模式，减轻家庭照护负担。力争在十五五期间，完成城乡居民医保长护险征缴工作。

四、建立健全多层次医疗保障体系

一是基本医保保基本。通过城乡居民医保和职工医保筑牢基础保障。城乡居民医保实行年度缴费，按人群分档设定缴费标准，对困难群体实施财政全额资助；覆盖门诊统筹、慢性病、特殊病等多类待遇，市内住院按机构级别设定起付线和报销比例，异地就医按备案类型差异化支付。职工医保由单位和个人共同缴费，支持个人账户家庭共济，门诊和住院待遇向退休人员倾斜，设置大额医疗补助覆盖高额医疗费用，实现基本医疗需求全面保障。二是大病保险防风险。依托城乡居民和职工大病保险构建风险防控机制。我县城乡居民大病保险筹资标准为105元/人，对基本医保支付后个人负担的合规费用，按起付线16000元分段报销（60%～80%），困难群体起付线减半、报销比例提高10%；职工大病保险每月筹资8元，对基本医保和大额医疗补助支付后的个人负担费用，执行相同分段报销政策，两类大病保险均不设最高支付限额，有效防止因病致贫返贫。2024年，灌南县享受基本医疗大病保险待遇56900人次，发生医疗总费用42348.09万元，基本医疗保险基金支出21938.01万元，大病保险支出7579.51万元。三是医疗救助托底线。聚焦10类困难群体强化医疗救助托底功能。全额资助救助对象参加城乡居民医保，确保应保尽保；对经基本医保、大病保险支付后的个人自付合规费用，按对象类别实施0-2000元起付线、70%～100%比例的分类救助，年度最高救助限额10万-20万元（含门诊1万元）；对未按规定转诊的救助对象，救助比例下降20%。此外，对经三重保障后仍有负担的费用，再按70%的比例托底救助，年度限额5万元，切实减轻困难群众医疗负担。2024年，我县医疗救助对象享受基本医疗保险住院36161人次，基本医疗保险基金支出14057.82万元，大病保险支出2509.54万元，医疗救助支出3437.21万元。医疗救助对象享受基本医疗保险门诊待遇268611人次，医疗救助基金支出1347.86万元，最大限度地减少了因病返贫现象。四是加大对商业保险的引导。党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。坚持政府引导、市场主导、个人自愿投保的原则，我市从2021年起开始推广“连惠保”“江苏医惠保1号”项目，因其普惠公益的导向、便民利民的原则，受到了参保群众的广泛欢迎。

感谢您对医保工作的关心和支持！

灌南县医疗保障局

2025年7月9日

联 系 人：韩  翠（医保处）

联系电话：0518-83289913

灌南县医疗保障局办公室                                                                                                                                                                                             2025年7月9日印发