船舶概况

　　船名号

　　船东

　　主机总功率(kW)

　　总吨位

　　船长(m)

　　船质

　　□钢质 □木质 □其它

　　船舶证书

　　船舶标识

　　有效

　　过期

　　无

　　规范

　　不规范

　　无

　　捕捞证书：

　　船名牌：

　　登记证书：

　　船名号：

　　船检证书：

　　船籍港：

　　航 行 簿：

　　电子标识：

　　船员持证

　　职务船员证书： 

　　应有证书

　　有效证书

　　职务船员证书

　　无效或缺失：

　　□船  长    □大  副    □二  副    □三  副

　　□轮机长    □大管轮    □二管轮    □三管轮

　　普通船员证书：

　　持证人数

　　无证人数

　　主要救生、消防、防污设备

　　齐全有效

　　缺失数量

　　齐全有效

　　缺失数量

　　齐全有效

　　缺失数量

　　救生衣

　　救生筏

　　灭火弹

　　救生圈

　　灭火机

　　消防桶

　　防污设备

　　主要信号、通信、导航设备及配载情况

　　有效

　　不规范

　　无

　　有效

　　不规范

　　无

　　有效

　　不规范

　　无

　　舷灯

　　桅灯

　　锚灯

　　尾灯

　　雾钟

　　号笛

　　AIS

　　通信

　　配载

　　安全责任、值班制度落实及其它情况：

　　编组情况：

　　检查人员处理意见：

　　跟踪处理情况：

　　是否需要跟踪复查：□是 □否

　　检查人员签名：           证件号：

　　检查人员签名：           证件号：

　　检查人员签名：           证件号：     

　　检查人员签名：           证件号：

　　检查单位（盖章）：        日  期：   年   月   日

　　检查单位（盖章）：        日  期：   年   月   日