灌南县人力资源和社会保障局

灌 南 县 财 政 局

灌人社发〔2013〕47号

关于印发《灌南县城镇居民基本医疗保险

实施“二次补偿”办法》的通知

各参保居民：

为不断完善我县城镇居民基本医疗保险制度，进一步提高城镇居民基本医疗保险参保人员医疗保险待遇，切实减轻参保居民的医疗负担，根据深化医药卫生体制改革的要求，结合我县城镇居民医疗保险基金运行实际情况，经研究决定，对我县城镇居民基本医疗保险参保人员2013年度部分医疗费用实行二次补偿，现就有关事项通知如下：

一、补偿原则

坚持统筹基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；坚持依据统筹基金的承受能力，合理确定补偿水平的原则；坚持提高保障水平，减轻参保人员个人负担原则；坚持公平、公正，便于操作，方便群众的原则。

二、补偿范围

(一)我县城镇居民基本医疗保险参保人员在2013年1月1日至12月31日期间发生的符合我县城镇居民基本医疗保险制度规定范围内的医疗费用中个人负担部分。具体包括：

1、住院医疗费用中个人负担部分；

2、门诊大病医疗费用中个人负担部分；

3、参保学生在校内发生意外伤害门、急诊费用中个人负担部分。

（二）下列情况不属于二次补偿对象：

1、住院分娩定额补助的；

2、住院医疗费用自负部分已由民政全额救助的；

3、医疗费用未达到城镇居民基本医疗保险政策规定起付标准的；

4、年度内医疗费用超出城镇居民基本医疗保险政策规定封顶线以上部分的；

5、不属于我县城镇居民基本医疗保险政策范围内的疾病或情形。

三、补偿标准及办法

凡是符合上述条件的补偿对象，在城镇居民基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用通过二次补偿的方式分别达到80%和75%。

具体办法：

(1)对门诊大病符合城镇居民基本医疗保险制度规定范围内医疗费用×80%-已经报销金额=二次补偿实际金额。 

（2）对在校学生校内意外伤害门、急诊符合城镇居民基本医疗保险制度规定范围内医疗费用×80%-已经报销金额=二次补偿实际金额。

（3）对县内住院符合城镇居民基本医疗保险制度规定范围内医疗费用×80%-已经报销金额=二次补偿实际金额。 

（4）对转外住院符合城镇居民基本医疗保险制度规定范围内医疗费用×75%-已经报销金额=二次补偿实际金额。 

补偿采取当次补偿或追补补偿方式实施。当次补偿由医疗保险处按照现行的医疗费用结算方式支付时，按照上述标准，一并结算二次补偿费用。追补补偿由医疗保险处对当年已经结算的医疗费用进行二次补偿。

四、补偿资金

本次二次补偿基金是通过当年城镇居民基本医疗保险基金运行情况测算，扣除风险调节基金后，从统筹基金实际结余中列支。

五、管理与监督

二次补偿基金是基本医疗保险基金的组成部分，按照社会保障基金管理的有关要求，坚持真正方便补偿对象的原则，简化补偿手续，规范补偿程序，透明运作，切实保障参保人员利益不受损害。二次补偿基金支出接受财政、审计部门监督，防止发生弄虚作假、挤占、挪用、贪污等问题发生。

灌南县人力资源和社会保障局      灌南县财政局

2013年9月22日