新型农村合作医疗相关政策

一、参合对象

1.县内没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的所有农村居民以及居住在乡镇的城镇居民可参加2015年新农合。已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，如重复参加新农合，不享受我县新农合待遇，个人参合费用不予退还。

2.筹资工作结束后当年出生的新生儿，父母有一方参加新农合的，可在出生后15个工作日内参加当地新农合，自出生日起享受新农合待遇。超出15个工作日办理新农合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。退伍士兵中途参合的自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。

二、筹资标准

1.2015年全县新农合筹资标准为460元，其中个人缴费100元，各级财政补助标准360元。

2.外出务工人员在2月底前参合的，个人缴费标准不变，在缴费次月起享受当年度新农合政策待遇。新生儿和退伍士兵中途参合的，缴费标准为当年全额筹资标准。

三、转诊制度

   需到县外三级医疗机构住院的，必须在入院前或入院7天内（连云港市级定点医疗机构实时结报的需在入院前或入院4天内）持县内二级甲等医院（县新区医院、县医院、县中医院）的转诊证明，并经县合管办审核同意后转诊。

四、补偿标准

（一）封顶线

1.门诊年度补偿封顶线为年度个人筹资标准的3倍。

2.个人年度住院费用补偿封顶线为20万元，纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的，住院补偿上限按照规定标准执行。

（二）普通门诊补偿标准

参合人员在本县（区）镇、村定点医疗机构就诊，普通门诊可补偿费用按45％比例补偿。一般诊疗费按有关文件执行。

（三）普通住院补偿

1.乡（镇）级定点医疗机构。参合人员在乡（镇）级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线300元后按85%比例补偿。

2.县级定点医疗机构。参合人员在县级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按70%的比例补偿。

3.市级定点医疗机构。参合人员按规定办理转诊手续到市级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后，按55%比例补偿，实施保底补偿，一般疾病保底补偿的最低实际补偿比为35%，癌症类病人的最低实际补偿比为40%。未经转诊自行到市级定点医疗机构住院治疗的，出院后回参合地合管办按降低15个百分点的比例报销。

4.赴省级及外地医疗机构就医。参合人员按规定办理转诊手续前往住院治疗的，住院费用可补偿部分减去起付线1000元后按50%比例补偿，实施保底补偿，一般疾病保底补偿的最低实际补偿比为30%，癌症类病人的最低实际补偿比为35%。未办理转诊手续的新农合不予报销（急危重症患者和长期务工人员除外）。

5.意外伤害。因自身原因造成意外伤害的，补偿比例按非意外住院报销降低30%执行。

（四）不享受新农合补偿的情况

1.自购药品；

2.镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、各类器官或组织移植的器官源或组织源、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

3.材料费；

4.保胎、流产、堕胎等及采取其它计划生育措施所需的一切费用，以及由此引起的相关费用；

5.因第三者造成参合人员人身伤害的；

6.参合人因自杀、斗殴、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；

7.因酗酒引起的医疗费用。

8.国家和省规定不予补偿的其他情形。

五、补偿管理

（一）普通门诊补偿

参合人员在本地乡（镇）、村定点医疗机构门诊就诊，凭本人身份证、合作医疗卡（或健康卡），实行现场刷卡结报、减免收费。

（二）普通住院补偿

1.参合人员在各级定点医疗机构住院治疗，入院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）办理入院手续，出院时持医生出具的出院证，实行现场结报。参合人员或其亲属应在补偿单据上签字。

2.外出务工和急危重症病人出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在参合地乡镇合管办办理住院费用补偿审批手续，外出务工人员另需提供有效的暂住证、外地务工证明，急危重症病人另需提供急危重症相关证明。

3.因婚嫁等原因，参合人员户口迁入本市其他统筹区，在迁入地各级定点医疗机构发生的住院治疗，按同级定点医疗机构补偿比例，出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、出院记录、住院费用清单、发票，在参合地乡镇合管办申请审核报销手续。

4.参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度产生的医药费用。

5.参合人员因病需市外转诊的，就诊医疗机构须为副省级以上城市公办三甲医院。报销时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、转诊证明、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在参合地乡镇合管办申请审核报销手续。手工票据、药店票据、复印件票据一律无效。

六、特殊补偿

1.重大疾病包括：肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂、慢性髓细胞白血病、血友病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神疾病以及0-14周岁（含14周岁）患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的患儿。

2.法定传染病包括：鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、艾滋病、甲型H1N1流感、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、肺结核26种法定甲乙类传染病。

七、大病补充保险

    参合人员在一个新农合年度内已享受新农合补偿后，个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销（年度内可累加）。境外就医的费用（港澳台地区）、非转诊就医发生的医药费等十类情形大病补充保险不予报销。