1、您的年龄：
(1)、18至25岁	0票	0%
(2)、26至30岁	0票	0%
(3)、31至40岁	0票	0%
(4)、41至50岁	0票	0%
(5)、51至60岁	0票	0%
(6)、60岁以上	0票	0%

2、您的性别：
(1)、男	0票	0%
(2)、女	0票	0%

3、您的常年居住地：
(1)、城市	0票	0%
(2)、乡镇	0票	0%
(3)、农村	0票	0%

4、您的文化水平：
(1)、小学及以下	0票	0%
(2)、中学	0票	0%
(3)、专科	0票	0%
(4)、本科及以上	0票	0%

5、您的婚姻状况：
(1)、未婚	0票	0%
(2)、已婚有配偶	0票	0%
(3)、离异	0票	0%
(4)、再婚有配偶	0票	0%
(5)、丧偶	0票	0%

6、您的健康状况：
(1)、非常健康、没有疾病	0票	0%
(2)、有疾病，但生活能自理	0票	0%
(3)、有疾病，生活半自理	0票	0%
(4)、生活不能自理	0票	0%

7、您的子女数量：
(1)、无	0票	0%
(2)、独生子女	0票	0%
(3)、2至3个子女	0票	0%
(4)、4个及以上子女	0票	0%

8、您现在（退休前）的职业：
(1)、机关事业单位	0票	0%
(2)、国有企业	0票	0%
(3)、民营企业	0票	0%
(4)、外资企业	0票	0%
(5)、军人	0票	0%
(6)、个体户	0票	0%
(7)、自由职业者	0票	0%
(8)、务农	0票	0%
(9)、无业	0票	0%
(10)、其他	0票	0%

9、您现在的主要收入来源是：
(1)、个人储蓄	0票	0%
(2)、退休工资	0票	0%
(3)、子女赡养	0票	0%
(4)、政府或社会资助	0票	0%
(5)、现在工作	0票	0%

10、您的月收入水平：
(1)、少于等于2000元	0票	0%
(2)、2001元至4000元	0票	0%
(3)、4001元至6000元	0票	0%
(4)、6001元至8000元	0票	0%
(5)、8001元至10000元	0票	0%
(6)、大于10000元	0票	0%

11、您父母现在的居住方式：
(1)、独居	0票	0%
(2)、与老伴住	0票	0%
(3)、与已婚子女住	0票	0%
(4)、与未婚子女住	0票	0%
(5)、住养老院	0票	0%
(6)、其他	0票	0%

12、您愿意帮助父母选择哪种养老方式：（多选）
(1)、社区日托	0票	0%
(2)、社区居家养老	0票	0%
(3)、家庭养老	0票	0%
(4)、养老机构养老	0票	0%
(5)、其他	0票	0%

13、您父母目前的养老方式：
(1)、社区日托	0票	0%
(2)、社区居家养老	0票	0%
(3)、家庭养老	0票	0%
(4)、养老机构养老	0票	0%
(5)、其他	0票	0%

14、您愿意父母去养老院接受长期照护吗？
(1)、愿意	0票	0%
(2)、不愿意	0票	0%

15、父母选择养老机构，您的主要顾虑是什么？（请选择1-3项）
(1)、担心被人说不孝	0票	0%
(2)、探望受约束	0票	0%
(3)、食宿条件不满意	0票	0%
(4)、收费高	0票	0%
(5)、离子女家远	0票	0%

16、您帮助父母选择养老机构主要关注哪个方面？（请选择1-2项）
(1)、养老机构食宿条件	0票	0%
(2)、养老机构收费标准	0票	0%
(3)、养老机构医疗护理水平	0票	0%
(4)、离子女家距离	0票	0%

17、您愿意帮助父母选择哪种类型养老机构？（可多选）
(1)、公办养老机构	0票	0%
(2)、公办民营养老机构	0票	0%
(3)、民营养老机构	0票	0%
(4)、社区养老机构	0票	0%

18、您愿意承担父母养老机构费用吗？
(1)、愿意	0票	0%
(2)、不愿意	0票	0%

19、您能接受养老机构每月收费标准最多是多少范围内？
(1)、500元至1000元	0票	0%
(2)、1001元至2000元	0票	0%
(3)、2001元至3000元	0票	0%
(4)、3001元至4000元	0票	0%
(5)、4001元至5000元	0票	0%
(6)、5000元以上	0票	0%

20、您能接受养老机构离家距离是什么范围内？
(1)、本社区内	0票	0%
(2)、本乡镇街道内	0票	0%
(3)、临近乡镇街道内	0票	0%
(4)、灌南县区内	0票	0%
(5)、其他	0票	0%

21、您对于灌南县养老机构是否还有其他意见建议？（简述）
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