1、您的性别：
(1)、男	0票	0%
(2)、女	0票	0%

2、您的年龄：
(1)、18-22岁	0票	0%
(2)、23-35岁	0票	0%
(3)、36-59岁	0票	0%
(4)、60岁及以上	0票	0%

3、您的职业情况：
(1)、在校大学生	0票	0%
(2)、企业	0票	0%
(3)、学校、研究机构	0票	0%
(4)、政府及事业单位	0票	0%
(5)、自主创业	0票	0%

4、您是否遇到过火灾？
(1)、亲身经历过	0票	0%
(2)、从未遇到过	0票	0%

5、您知道火灾发生时应该采取哪些措施？【多选题】
(1)、立即报警	0票	0%
(2)、关闭门窗	0票	0%
(3)、逃离现场	0票	0%
(4)、拨打救援电话	0票	0%
(5)、使用灭火器	0票	0%

6、您知道我国的火灾报警电话是什么吗？
(1)、110	0票	0%
(2)、119	0票	0%
(3)、120	0票	0%
(4)、122	0票	0%

7、您是否接受过消防安全培训或教育？
(1)、接受过	0票	0%
(2)、没接受过	0票	0%
(3)、不记得了	0票	0%

8、您参加过的消防培训或教育，有哪些具体内容？【多选题】
(1)、消防器械使用	0票	0%
(2)、逃生疏散演习	0票	0%
(3)、防火常识	0票	0%
(4)、其他	0票	0%

9、您一般是通过哪些途径掌握消防安全知识？【多选题】
(1)、广播电视、报纸杂志、网络等媒体	0票	0%
(2)、宣传读物或户外宣传标语广告	0票	0%
(3)、由学校、单位、社区等机构组织的学习	0票	0%
(4)、口口相传，长辈或亲友口头介绍	0票	0%
(5)、其他	0票	0%

10、您认为易引发火灾事故的原因有哪些？【多选题】
(1)、电路设施和电器老化	0票	0%
(2)、超负荷用电	0票	0%
(3)、违规操作	0票	0%
(4)、用火不慎	0票	0%
(5)、乱丢烟头	0票	0%

11、您居住的小区和工作单位都配备了哪些消防器材？【多选题】
(1)、消防栓	0票	0%
(2)、手提式灭火器	0票	0%
(3)、强光手电筒、防烟流罩	0票	0%
(4)、消防水枪、水带	0票	0%
(5)、火警报警器、烟感器、喷淋装置	0票	0%
(6)、消防柜、消防桶	0票	0%
(7)、以上都没有	0票	0%
(8)、没关注过	0票	0%

12、您认为火灾中导致人员伤亡的最主要因素是？【多选题】
(1)、火烧	0票	0%
(2)、窒息	0票	0%
(3)、高空坠落	0票	0%
(4)、其他	0票	0%

13、您是否知道如何预防火灾？【多选题】
(1)、定期检查电线、电器设备	0票	0%
(2)、禁止乱扔烟带	0票	0%
(3)、勿私拉乱接电线	0票	0%
(4)、定期清理易燃物品	0票	0%
(5)、不堵塞消防通道	0票	0%
(6)、关注消防设备完备状态和使用期限	0票	0%
(7)、其他	0票	0%

14、您所居住的楼道、消防逃生通道存在被占用的情况吗？
(1)、经常被堆放杂物	0票	0%
(2)、偶尔被占用	0票	0%
(3)、没有被占用	0票	0%
(4)、没注意、不清楚	0票	0%

15、您认为以下哪些措施能有效解决消防通道被占用的问题？【多选题】
(1)、加强消防知识普及，让市民认识到消防通道的重要性	0票	0%
(2)、小区物业对占用消防通道的巡视管理	0票	0%
(3)、设置禁止违规停放提醒标语或电子提示屏	0票	0%
(4)、加强对占用消防通道的处罚力度	0票	0%
(5)、广泛公布举报投诉电话，鼓励市民举报占用消防通道的行为	0票	0%
(6)、其他	0票	0%