灌南县城镇居民医疗保险
和新型农村合作医疗保险清算审计结果
（2017年12月30日公告）
根据《中华人民共和国审计法》第二十三条的规定和《江苏省人力资源社会保障厅、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省财政厅、江苏省审计厅关于做好城乡居民医疗保险制度整合中城镇居民医保基金和新农合基金清算和审计工作的通知》（苏人社函〔2017〕96号）的要求，灌南县审计局派出审计组，自2017年4月至5月，对灌南县城镇居民医疗保险基金和灌南县新型农村合作医疗保险基金（以下简称“居民医疗保险”、“新农合”）结余及债权、债务等情况进行审计。
一、基本情况
（一）灌南县医保处基本情况
县医保处成立于2000年9月，核定编制7人，现有12人，其中在编9人；县合管办成立于2003年12月，核定编制5人，现有9人，其中在编3人。
本次审计的范围是截止2016年12月31日和2017年3月31日的资产负债、2016年和2017年1-3月基金结余及债权、债务等情况。
（二）2016基金清算情况：
1．基金基本情况
2016年度居民医疗保险筹资标准为525元/人，学生儿童465元/人，其中：中央补助72元/人，省财政补助225.5元/人，县财政补助127.5元/人，个人缴费100元/人，未成年人40元/人。全县参保人员共45123人（含困难群体缴费151人）。
2016年度新农合筹资标准为545元/人，其中：中央补助72元/人，省财政补助225.5元/人，县财政补助127.5元/人，个人缴费120元/人。全县参保人员共602201人，其中：申请省补资金人数600344人（含正常缴费573023人，困难群体缴费27321人），新生儿1857人。
2．基金收支结余情况
账面反映2016年度居民医疗保险收入24730984.41元，其中：个人缴费收入2830760元，政府补助收入21083182.50元，相关群体补助收入13600元，其他收入803441.91元；支出10766069.60元，其中：住院基金支出9413912.10元，门诊基金支出551547.50元，大病支出-商业800610元。2016年底累计结余51798199元。
账面反映2016年新农合基金收入342961368.55元，其中：个人缴费收入74950086.69元，政府补助收入263153860元，相关群体补助收入3278520元，其他收入1578901.86元；支出301524066.47元，其中：住院基金支出221836671.93元，门诊基金支出64678394.54元，大病支出-商业15009000元。2016年当年结余41437302.08元，年末累计结余122991350.95元。
3．基金备付能力
2016年年末居民医疗保险累计结余51798199元，按2016年平均支出897172元/月计算，基金备付时间约58个月。
2016年年末新农合累计结余122991350.95元，按2016年平均支出25127000元/月计算，基金备付时间约5个月。
4．基金资产负债情况
账面反映截止2016年末居民医疗保险基金资产总额51864582.84元，其中：支出户存款188359.20元，财政专户存款51676223.64元；负债总额66383.84元，为暂收款；净资产51798199元。
账面反映截止2016年末新农合基金资产总额123023770.95元，为财政专户存款，负债总额32420元，为暂收款；净资产12299135095元。
5．资金到位情况
2016年居民医疗保险应到位资金22016815元，其中：应缴个人缴费2825940元、应补政府补贴19177275元、应补相关群体补贴13600元。2016年实际到位资金21287542元，其中：个人缴费2830760元、政府补贴18443182元、相关群体补贴13600元。2016年底未到位资金734093元，为省级财政资金补贴。
2016年新农合应到位资金328199545元，其中：应缴个人缴费69774825元、应补政府补贴255146200元、应补相关群体补贴3278520元。2016年实际到位资金336207205元，其中：个人缴费69774825元、政府补贴263153860元、相关群体补贴3278520元。
6．基金债权债务情况
（1）与商业保险公司之间大病保险合同与费用情况
2013年县医保处与中国人民财产保险有限公司灌南支公司签订的大病保险合同，期限为自2014年1月1日至2016年12月31日，2016年保单金额为800610元，累计已结算金额1834185元，无累计未结算费用。当年应收未收保险公司保险盈余86577.61元。
2016年县合管办与中国太平洋保险有限公司连云港中心支公司签订的大病保险合同期限为一年，合同金额为15009000元，已全部支付。2016年底累计已结算金额15009000元。当年应收未收保险公司保险盈余226985.76元。
（2）与定点医疗机构（药店）之间费用情况
2016年度县医保处与6家医疗机构存在费用结算情况，全年共结算费用3862543.97元。
2016年度县合管办与50家医疗机构存在费用结算情况，全年共结算费用286515066.47元。截止2016年12月31日已经结清。
（3）其他债权债务情况
截至2016年12月31日居民医疗保险账面反映暂收款余额66,383.84元，该暂收款为城镇居民大病费用。
截至2016年12月31日新农合账面反映暂收款余额32420元。
（三）2017年1-3月基金清算情况
1．基金基本情况
2017年度居民医疗保险筹资标准为成人缴费150元/人，未成年人40元/人。2017年1月至3月全县参保人数55138人，其中成人17721人，未成年人37417人。政府补贴标准未定。
2017年度新农合筹资标准为个人缴费150元/人，参保新生儿全额缴费，各级政府补贴部分暂无文件具体规定。2017年1月至3月全县参保人数585635人，其中正常缴费人数585134人，新生儿501人。
2．基金收支结余情况
账面反映2017年1-3月居民医疗保险收入4170190元，其中：个人缴费收入4158000元，相关群体补助收入12190元；支出3891398.79元，其中：住院支出3557348.65元，门诊基金支出334050.14元；截止2017年3月末累计结余52076990.21元。
账面反映2017年1-3月新农合收入70024804元，其中：个人缴费收入65908704元，相关群体补助收入4113600元，其他收入2500元；支出73497076.29元，其中：住院基金支出56792443.01元，门诊基金支出16704633.28元；截止2017年3月末累计结余119519078.66元。
3．资金到位情况
2017年1-3月居民医疗保险应到位资金4167020元，其中：应缴个人缴费4154830元、应补相关群体补贴12190.00元。2017年1-3月实际到位资金4170190元，其中：应缴个人缴费4158000元、应补相关群体补贴12190元。
2017年1-3月新农合应到位资金(不含政府补助)88080720元，其中：应缴个人缴费83967120元、应补相关群体补贴4113600元。2017年1-3月实际到位资金70022304元，其中：个人缴费65908704元、相关群体补贴4113600元。2017年3月底未到位资金18058416元，为个人欠缴费金额，在2017年4月份已经收到入账。
4．基金债权债务情况
（1）与商业保险公司之间大病保险合同与费用情况
2017年县医保处与中国人民财产保险有限公司灌南支公司签订的大病保险合同期限为一年，保单金额暂未定。2017年3月底累计应收未收保险盈余86577.61元。
2016年11月县合管办与中国太平洋保险有限公司连云港中心支公司签订的大病保险合同期限为一年，合同金额暂未定。2017年3月底累计应收未收保险公司226985.76元。
（2）与定点医疗机构（药店）之间费用情况
县医保处与6家医疗机构存在费用结算情况，1-3月共结算费用2269799.39元。截止2017年3月31日未结清费用1139910.66元，已经在2017年4月结清。
截止2017年3月31日，县合管办与定点医疗机构尚有费用（住院支出）19448063.97元未支付。新型农村合作医疗基金门诊费用补偿实行总额包干制，县合管办每月初根据包干金额的80%拨付至各乡镇卫生院，其余20%年终考核后根据考核结果拨付。2017年1-3月新农合基金门诊总额(80%部分)3271794元尚未支付。
（3）其他债权债务情况
截至2017年3月31日居民医疗保险账面反映暂收款余额28965.02元，为城镇居民大病费用。
截至2016年12月31日新农合账面反映暂收款余额32420元。
5．基金资产负债情况
账面反映截止2017年3月底居民医疗保险基金资产总额52105955.23元，其中：支出户存款1017287.68元，财政专户存款51088667.55元；负债总额28965.02元，为暂收款；净资产52076990.21元。
账面反映截止2017年3月底新农合基金资产总额119551498.66元，为财政专户存款；负债总额32420元，为暂收款；净资产119519078.66元。
二、审计发现的主要问题
1．未及时收取应收的保险盈余。
2．以前年度预收个人缴费滚存款无具体明细和到期日。
三、审计处理及整改情况
对此次审计发现的问题，灌南县审计局已依法出具审计报告。被审计单位根据我局的审计意见已认真进行整改。