灌 卫〔2016〕102号
关于开展抗菌药物临床应用专项整治
行动的通知
各医疗卫生单位：
为贯彻落实《关于开展抗菌药物临床应用专项整治行动的通知》（连卫办医政〔2016〕10号）文件要求，进一步加强我县医疗机构抗菌药物临床应用管理，保障医疗质量与安全，经研究，决定2016年至2018年在全县范围内组织开展抗菌药物临床应用专项整治行动，现将《县抗菌药物临床应用专项整治行动方案（2016-2018）》印发给你们，请认真组织实施。并请各单位对照本方案制定本单位的实施方案（电子版）于5月1日前上报县卫计委医政科邮箱。
联系人：范丽娟，邮箱：yzgflj@163.com。
附件：灌南县抗菌药物临床应用专项整治行动方案
（2016-2018）
灌南县卫生和计划生育委员会
2016年4月20日
灌南县卫生和计划生育委员会办公室 2016年4月20日印发
附件
灌南县抗菌药物临床应用专项整治
行动方案
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，促进临床合理应用抗菌药物，有效控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《关于开展抗菌药物临床应用专项整治行动的通知》（连卫办医政〔2016〕10号）文件要求，制定本方案。
一、行动目标
通过开展全县抗菌药物临床应用专项整治行动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
2016年，县卫计委健全监督管理体系，各医疗机构建立完善抗菌药物临床应用管理机制，加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床合理应用。
2017年，县卫计委加大监管力度，严肃查处违法违规行为，采取标本兼治的措施，切实解决运行过程中存在的突出问题。同时，树立一批先进示范点，以点带面，进一步规范抗菌药物临床合理应用。
2018年，各医疗机构基本实现抗菌药物临床合理应用各项指标，逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制。
二、行动范围
全县各级各类医疗机构
三、组织管理
县卫生计生委负责制定全县抗菌药物临床应用专项整治行动方案，并组织实施，组织对全县抗菌药物临床应用专项整治行动开展情况进行督导检查。县卫生监督部门负责对乡镇卫生院和二级医疗机构进行督查。医疗机构负责组织实施本单位的专项整治行动，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。
四、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人；建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；设立抗菌药物临床应用管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责抗菌药物临床应用管理工作。
（二）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院应当设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要加强感染性疾病科建设，不断提高细菌及真菌感染性疾病的诊治能力。感染性疾病科应当参加院内包括细菌感染在内的各类疑难感染性疾病会诊，参与医院感染控制和抗菌药物临床应用管理。要加强药学部门建设和药师的培养，不断提高药师处方审核与干预能力、处方点评与超常预警能力，以及参与感染性疾病药物治疗和临床用药技术支持的能力。要积极组织开展有关科普知识宣教工作，营造抗菌药物合理应用氛围，提高群众对抗菌药物的认识，树立正确的用药观念。有条件的基层医疗机构要参照上述要求，结合实际加强抗菌药物应用管理支撑体系建设。
（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。二级医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，其他医疗机构执业医师（含乡村医生）和药师由县卫计委组织相关培训；经培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（四）加强抗菌药物购用管理。严格执行省卫生计生委下发的《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）》，严格控制抗菌药物购用品种、规格数量，二级医院抗菌药物品种原则上≤35种（精神病院≤10种），一级医疗机构（含乡镇卫生院）抗菌药物品种原则上≤20种，同一通用名注射剂型和口服剂型各≤2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型≤5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各≤4个品规，深部抗真菌类抗菌药物≤5个品规。医疗机构要对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种和品规，明确医疗机构抗菌药物分级管理目录，并向主管卫生计生行政部门申请备案。
（五）加强抗菌药物使用率管理。医疗机构住院患者抗菌药物使用率≤60%（其中，口腔医院≤70%，肿瘤医院、传染病院、整形外科医院≤40%，眼科医院≤20%，美容医院≤30%，精神病院≤5%），门诊患者抗菌药物使用率≤20%（其中，传染病院、儿童医院≤25%，精神病院、眼科医院≤5%，整形外科医院≤15%，肿瘤医院、美容医院≤10%），急诊患者抗菌药物使用率≤40%（其中，口腔医院、儿童医院≤50%，传染病院≤35%，妇幼保健院、整形外科医院≤20%，肿瘤医院、精神病院、眼科医院、美容医院≤10%）。加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度，减低使用比例和使用量，逐步全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。到2016年底前，全县二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输液。
（六）抗菌药物使用强度控制在合理范围内。抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下（其中，眼科医院≤5DDDs，整形外科医院≤30DDDs，美容医院≤20DDDs，精神病院≤5DDDs）；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时。
（七）开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测。二级以上医疗机构及有条件的基层医疗机构要参照《全国抗菌药物临床应用监测技术方案》和《全国细菌耐药监测技术方案》（卫办医政发〔2012〕72号），制订本单位相应的监测方案。要明确责任部门，充分运用信息化手段，重点对抗菌药物使用量、使用强度及变化趋势，革兰氏阳性、阴性杆菌耐药形势、变化趋势以及抗菌药物使用合理性等进行监测和评价。要定期发布监测结果，根据监测结果及时发布相关预警信息，指导临床做好抗菌药物品种的选择和使用。有条件的医疗机构，应当参加抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的相关数据监测，并保证上报监测数据的真实准确。要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高送检比例，保障检测结果的准确性，并依据临床微生物标本检测结果合理选用和调整抗菌药物，力争接受抗菌药物、限制级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率分别不低于30%、50%、80%。
（八）做好抗菌药物处方点评工作。一级以上医疗机构要组织医学、药学、临床微生物、医疗管理等多学科、多部门技术及管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查点评。重点点评感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。每月接受处方点评的医师比例不少于25%，每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）。对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。同时，将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。基层医疗机构要参照上述要求，结合实际开展有效的抗菌药物处方检查管理工作。
五、工作部署
（一）动员部署阶段（2016年4月）。县卫计委制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治行动具体实施方案，并做好宣传、培训工作。
（二）组织实施阶段（2016年5月-2018年10月）。
1.专项检查。各医疗机构按照卫计委统一部署和要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，并将检查结果及时上报委医政科。
2.督导与监督检查。县卫计委医政科和县卫生监督所根据方案的重点检查内容组织开展全县抗菌药物临床应用专项监督检查，严肃查处违法违规行为。
（三）总结上报阶段（2018年11月）。
各医疗机构要及时总结，评估专项整治行动的成效，推广专项整治行动中好的经验和做法，并将本单位当年的抗菌药物临床应用专项整治行动工作总结于每年10月30日前报医政科。各医疗机构抗菌药物临床应用专项整治行动开展情况将纳入年终目标考核内容。
六、工作要求
（一）加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。医疗机构要从维护人民群众利益角度出发，进一步提高认识，加强组织领导，周密安排，层层落实责任，采取有效措施保证专项整治行动顺利开展。
（二）突出重点，务求实效。县卫计委将结合全县各医疗机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重要环节，通过完善工作制度、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，采取明查与暗访相结合、专项检查与重点抽查相结合的方式，集中治理，逐层突破，确保专项整治行动取得实效。
（三）认真总结，循序推进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各医疗机构要在推进专项整治行动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化轨道，逐步形成长效工作机制。
附件：1.县抗菌药物临床应用专项整治行动领导小组名单
2．灌南县抗菌药物临床应用专项行动评分标准（试行）
附件1
县抗菌药物临床应用专项整治行动
领导小组名单
组 长：于达年 县卫生计生委党委委员
成 员：管征汤 县卫生计生委医政科科长
封 强 县卫生监督所副书记
刘素祥 县第一人民医院药材科科长
罗志建 县人民医院医务科科长
章 洋 县中医院院长助理
范丽娟 县卫生计生委中医药科副科长
附件2
灌南县抗菌药物临床应用专项行动评分标准（试行）
医院名称： 检查日期： 检查人员：
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检查项目 |
重点内容 |
具体要求 |
检查方法 |
扣分标准 |
得分 |
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一、制度建设 健全机制 （10分） |
1.有明确的抗菌药 物临床管理责任制 （3分） |
有抗菌药物临床应用管理制度 |
查阅台账 核对支持材料 |
无制度扣2分， |
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每年签订抗菌药物合理运用责任状 |
缺1年扣0.5分 |
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抗菌药物合理运用纳入考核目标 |
无考核扣2分 |
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2.有健全的管理机制 （4分） |
有明确的抗菌药物临床应用管理组织机构 |
查阅台账 核对支持材料 |
无管理机构扣4分 |
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有明确的组织机构分工 |
无分工扣2分 |
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各个组织责任明确 |
无各自责任扣1分 |
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组织机构有定期检查、统计、公示、整改的台账 |
无管理台账扣2分 |
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3.有严格的监督机制 （3分） |
有明确的抗菌药物临床应用监督组织机构 |
查阅台账 核对支持材料 |
无监督机构扣3分 |
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监督机构有定期统计、公示、奖励与处罚的台账 |
无台账扣2分 |
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二、建立完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系 （20分） |
1.设置感染性疾病科 （10分） |
专门设置感染性疾病科 |
查阅台账 核对支持材料 |
无该科设置扣10分 |
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有感染性疾病科规章制度 |
无制度扣2分， |
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有感染性疾病科工作人员职责 |
无职责扣2分， |
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按国家相关规定，对接诊到的传染病，及时报告预防保健科 |
无报告记录扣2分 |
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定期对全院医务人员进行传染病防治知识和技能的培训 |
无培训记录扣2分 |
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有参与疑似传染病的相关会诊记录（装订成册） |
无会诊记录扣2分 |
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2.实施临床药师制度 （10分） |
三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名。临床药师 应当具有高等学校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历，并应当经过规范 化培训 |
查阅台账 核对支持材料 |
少一人扣1分 资质不合格扣1分 |
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参与临床药物治疗，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务 |
无药历，无查房记录各扣1分 |
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检查项目 |
重点内容 |
具体要求 |
检查方法 |
扣分标准 |
得分 |
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参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用 遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议 |
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无会诊记录、讨论记录扣2分 |
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开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用 |
无监测记录、处方点评台账、 超常预警记录各扣2分 |
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掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务；对临床医生合理 应用抗菌药物进行专门培训 |
无咨询服务记录、无培训台账 各扣2分 |
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开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作 |
无药品严重不良反应和药品损 害报告台账扣3分 |
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三、严格落实抗菌药物分级管理制度 （20分） |
1.有严格的抗菌 药物分级管理制度 （10分） |
有抗菌药物分级管理制度 |
查阅台账 核对支持材料 |
无制度扣5分， |
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每年有对临床医生进行抗菌药物合理应用的专门培训 |
缺1年扣1分 |
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有对每一位临床医生应用抗菌药物处方权权限有规定 |
无，扣5分 不全，少一人扣0.5分。 |
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有医院的“抗菌药物分级管理目录” |
无目录扣5分 |
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对目录中的抗菌药物皆有明确分级管理，并与相应级别医师对应 |
现场演示 |
现场演示不同级别医师抗菌药 物处方权限，一人不符合扣1分 |
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2.对抗菌药物分级 管理实行动态管理 （5分） |
每年有对相应级别医师授予抗菌药物处方权的动态管理台账 |
查阅台账 核对支持材料 |
无扣5分 不全，少一人扣0.5分。 |
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2015年有对《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）的专项培训 |
无培训扣2分 |
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依据省抗菌药物分级管理目录，有对医院分级管理目录的及时调整记录 |
未及时调整扣2分 |
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3.对特殊级抗菌 药物有专门管理 （5分） |
对特殊级抗菌药物有专门管理规定 |
查阅台账 核对支持材料 |
无规定扣2分 |
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有“特殊级抗菌药物会诊专家组”，成员组成合理 |
无专家组扣2分 组成不合理一人扣0.5分 |
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对特殊级抗菌药物应用流程符合规范 |
查阅“特殊级抗菌药物”应用审 批表 |
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检查项目 |
重点内容 |
具体要求 |
检查方法 |
扣分标准 |
得分 |
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四、加强抗菌药物购用管理 （10分） |
1.严格控制抗菌药 物品种、品规数量 （5分） |
按国家卫计委2015年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》要求， 在《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》，对各级各类医院皆有抗菌药物品种、 品规数量具体规定 |
查阅台账 核对支持材料 |
每超过1个品规扣2分 |
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有对抗菌药物品种、品规数量动态变化的管理台账 |
无台账扣1分， |
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每年有对医院抗菌药物采购目录上报卫生行政部门备案 |
无上报扣1分， |
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有因特殊治疗需要，启用“抗菌药物临时采购程序” |
无程序扣1分 |
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每半年，将抗菌药物临时采购情况上报卫生行政部门备案 |
无上报扣1分 |
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卫生行政部门定期组织对上报的抗菌药物临时采购合理性进行审核 |
发现一起不合理扣3分 |
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2.对抗菌药物供应 目录实施动态管理 （5分） |
有对临床科室应用抗菌药物情况分析，评估抗菌药物使用适应症 |
查阅台账 核对支持材料 |
无台账扣1分， |
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有对抗菌药物严重不良反应和药品损害事件的收集、整理、报告 |
无台账扣1分， |
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有对医院抗菌药物使用趋势作定期分析，公示使用量、使用金额的排名 |
无台账扣2分， |
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对使用量、使用金额异常增长，排名半年以上居于前列的，经常出现不合理用药情 况的抗菌药物有统计、分析、干预措施 |
无台账扣1分， |
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掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务；对临床医生合理 应用抗菌药物进行专门培训 |
无台账扣1分， |
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开展药品质量监测，药品严重不良反应和药品损害的收集、整理、报告等工作 |
无药品严重不良反应药品损害 报告台账扣3分 |
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五、加强抗菌药物临床应用综合管理 （15分） |
1.有抗菌药物临床 应用综合管理制度 （5分） |
有明确的“医院抗菌药物合理运用各项指标”包括使用率、使用强度、Ⅰ类切口预 防应用抗菌药物比例、微生物病原学送检率等 |
查阅台账 核对支持材料 |
无扣5分；不全，少一项扣1分。 |
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有科室分解的“科室抗菌药物合理运用各项指标”包括使用率、使用强度、Ⅰ类切 口预防应用抗菌药物比例、微生物病原学送检率等 |
无扣3分；不全，少一项扣0.5分。 |
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将“抗菌药物合理运用”纳入“月绩效考核”内容 |
无扣2分 |
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将“抗菌药物合理运用”纳入“科主任年终考核”内容 |
无扣2分 |
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检查项目 |
重点内容 |
具体要求 |
检查方法 |
扣分标准 |
得分 |
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2.对“科室抗菌药物 合理运用各项指标” 实行动态管理 （10分） |
每月有对医院“医院抗菌药物合理运用各项指标”的检查、统计、分析、评价、公示 |
查阅台账 核对支持材料 |
无扣5分；不全，少一项扣1分 |
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每月有对科室分解的“科室抗菌药物合理运用各项指标”的检查、统计、评价、公示 |
无扣3分；不全，少一项扣0.5 分 |
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对科室的统计结果，结合“月绩效考核”、“科主任年终考核”，有相关奖惩台账。 |
无扣3分；不全，少一科室扣 0.5分 |
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每季度主动上报医院《抗菌药物临床应用管理评价指标》相关信息，至县卫计委医政处 |
查阅台账 核对支持材料 |
无扣3分；不全，少一个月扣 0.5分 |
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及时传达、下发县卫计委医政处，关于各家医院《抗菌药物临床应用管理评价指标》 检查、评价和考核相关信息 |
无扣3分；不全，少一个月扣 0.5分 |
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六、切实做好抗菌药物处方、医嘱点评工作 （15分） |
1.有“抗菌药物处方、医嘱点评”的长效 机制 （10分） |
有依据国家卫计委《医院处方点评管理规范》而制定的医院处方、医嘱点评制度、办法 |
查阅台账 核对支持材料 |
无制度、无办法各扣2分 |
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有负责门急诊处方、病区医嘱检查、点评、统计、分析、考核的专职或兼职人员及机构 |
无人员、无机构各扣2分 |
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有专门用于医院处方、医嘱点评的计算机应用软件，可以支持按科室、不同级别医师、 不同级别抗菌药物、用药金额、用药量、用药例次等要求的信息查询、统计、分析 |
无软件扣2分，功能不全每项扣 0.5分 |
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每月有对按科室、不同级别医师、不同级别抗菌药物、用药金额、用药量、用药例次 等信息统计、评价、考核 |
无台账扣2分，不全每项扣0.5分 |
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有将“抗菌药物处方、医嘱点评”结果纳入“月绩效考核”规定 |
无制度扣1分 |
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有将“抗菌药物处方、医嘱点评”结果纳入“科主任年终考核”规定 |
无制度扣1分 |
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对“抗菌药物处方、医嘱点评”结果，结合“月绩效考核”、“科主任年终考核”， 有相关奖惩台账 |
无台账扣2分，不全每月扣0.2分 |
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检查项目 |
重点内容 |
具体要求 |
检查方法 |
扣分标准 |
得分 |
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2.对临床医师抗菌 药物处方权限实施 动态管理 （5分） |
每个月，有对按用药金额、用药量、用药例次排名前25%的具有抗菌药物处方权的临 床医生，所开具的处方、医嘱进行点评的台账 |
查阅台账 核对支持材料 |
无台账扣2分，不全每月扣0.2分 |
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根据点评结果，有对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理 使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报的台账 |
无台账扣1分，不全每月扣0.1分 |
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对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级 和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取 消其抗菌药物处方权 |
无台账扣2分 |
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对重点科室（包括感染性疾病科、呼吸科、重症医学科）对其含抗菌药物医嘱，有重 点点评台账 |
无台账扣2分，不全每月扣0.2分 |
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对行I类切口手术和介入诊疗病例的科室（包括普外科、骨科、心内科）对其含抗菌 药物医嘱，有重点点评台账 |
无台账扣2分，不全每月扣0.2分 |
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七、开展抗菌药物临床应用监测和耐药菌监测 （10分） |
1.对应用抗菌药物患者有病原学送检率 相关规定 （4分） |
有明确的医院“应用抗菌药物患者病原学送检”相关规定 |
查阅台账， 核对支持材料 |
无扣4分； |
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各科室有分解的“应用抗菌药物患者病原学送检”相关规定 |
无扣2分； |
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有按抗菌药物不同分级规定的病原学送检率 |
无扣2分 |
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有对用“特殊级抗菌药物”患者病原学送检率的特殊规定 |
无扣2分 |
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2.参照“两网”监测技术方案，有医院 监测制度 （3分） |
有参照“两网”监测技术方案，医院本身的监测制度 |
查阅台账， 核对支持材料 |
无扣3分； |
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每月有上报“两网”的详细资料，并留有备份 |
无扣3分；不全，少一项扣1.5分。 |
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有上报“两网”的资料的支持材料，并可追述 |
无扣3分；不全，少一科室扣1.5分 |
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检查项目 |
重点内容 |
具体要求 |
检查方法 |
扣分标准 |
得分 |
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3.有对细菌耐药预防与控制措施 （3分） |
有医院“预防与控制多重耐药菌感染”的管理制度” |
查阅台账 核对支持材料 |
无扣3分 |
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对特殊医疗单元有“预防与控制多重耐药菌感染”的管理制度；应当包括：重症监护 室、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤科病房等等 |
无扣3分；不全，少一单元扣0.5 分 |
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对特殊患者、重点人群有“预防与控制多重耐药菌感染”的管理制度；应当包括：长 期接受抗菌药物治疗且效果不佳的患者，恶性肿瘤接受长期化疗患者，合并慢性基础 病患者，较长时间留置各种管道患者（气管插管、导尿管、静脉留置导管） |
无扣3分；不全，少一单元扣0.5 分 |
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对医务人员有“医院感染预防与控制知识”的教育和培训 |
无扣2分 |
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加强医务人员手卫生教育，严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009），洗 手或手消毒依从性好 |
现场检查医 护各10人 |
依从性＞90%正确率＞90%，下降1% 扣0.5分 |
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临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情 况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等 |
查阅台账 核对支持材料 |
无扣3分；不全，少一项扣0.5分 |
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