单位名称

医院  等级

三级 □    二级 □

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

综合管理

（5分）

1.建立传染病防治管理组织

1

查资料：有传染病防治工作领导组织。由院领导、医务科、防保科、院感科、总务科及其它相关科室负责人组成；有相应部门和人员负责，有传染病疫情控制部门，设感染性疾病科、院感委员会和院感办，有疫情应急处置队伍；有消毒管理组织部门、医疗废物管理部门、生物安全管理部门。组织和部门齐全得1分，无领导组织扣0.5分，部门不全扣0.5分。

2.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案

3

查资料：有传染病疫情报告制度：内容包括传染病诊断、登记、报告、异常信息的快速反馈、自查等方面。有传染病疫情控制度、生物安全管理制度、医疗废物处置管理制度及应急预案。有消毒隔离制度。制度和预案齐全，内容无明显错误，得3分；制度或应急预案，缺一项，扣0.5分，扣完为止。

3. 开展综合评价自查

1

查资料：开展自查和综合评价情况，不开展扣1分

4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动

«

任何一项发生，则该机构综合评价为重点监督

预防

接种*

（10分）

1. 接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定

☆

查资料：查阅医疗机构执业许可证、指定为预防接种单位的文件。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.疫苗的接收、购进、使用登记和报告等记录齐全

2

查资料：有疫苗的接收、购进、分发、供应登记，索要疫苗储存和运输全过程的温度监测记录；制定疫苗购买计划，并向所在地的县级卫生计生行政部门和县级疾病预防控制机构报告；剩余第一类疫苗的登记或报告内容完整； 记录保存超过疫苗有效期2年；登记或报告内容完整，得2分，不规范扣1分。

3.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应

2

查资料：有疑似预防接种异常反应报告卡、处理记录处理。报告程序、时限、内容符合要求，得2分；不规范扣1分。

4.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件

2

查资料：有药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件（要有企业印章）；购进进口疫苗的，有进口药品通关单复印件（要有企业印章）证明文件保存至超过疫苗有效期2年。证明文件齐全，得2分；发现有一种疫苗无证明文件，扣1分。

5.人员经预防接种专业培训并考核合格上岗

2

查资料：抽查2名预防接种门诊或产科接种人员的执业资质证明和接种上岗证。无扣2分；如上岗证只取得单一项（如卡介苗），则不能从事其他项目的接种工作，不符要求扣1分。

6.接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法

1

查接种场所：接种室或走廊均可（如有产房，查看产房是否有乙肝、卡介苗公示），未公示扣1分，不符要求扣0.5分。

7.医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况

1

查资料：抽查5份告知单，告知单有疫苗品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项、受种者健康状况、接种禁忌、家长签字、接种人员签字等内容。无告知单扣1分，内容不符合扣0.5分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

传染病

疫情报告（15分）

1.专人负责疫情报告

3

查资料：无疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件扣1分，非专人负责疫情报告工作扣2分。

2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通

3

现场演示：网报设备无法运转扣3分；网络不通畅扣1分。无网络直报条件的，有传染病报告卡和登记记录，无传染病报告卡扣1分，无登记记录扣2分。

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报

☆

查资料：检查门诊日志登记和传染病登记与网络直报是否统一

相符；如有举报经查实的。此项不合格，则该项目整体不得分。

4.传染病疫情报告卡填写符合要求

3

查资料：抽查感染性疾病科、儿科、急诊、呼吸科等2-3个科室，检查门诊登记、传染病登记本，抽查5人核对疫情报告卡，报告卡记录不完整扣1分，无门诊登记扣1分，未按规定报告扣1分。

5.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录

3

查资料：无登记本扣3分，有登记本漏登或不登记的扣2分。

6.开展疫情报告情况自查并有记录

3

查资料：有自查记录（每年不少于4次），不合格扣1分；查阅年度组织临床医生、新上岗人员开展传染病报告管理专业培训与考核资料（要有培训课件和签到等培训资料），不合格扣2分。

传染病

疫情控制

（15分）

1.建立预检、分诊制度

2

查资料：未制定预检、分诊制度扣2分。

2.规范设置感染性疾病科/传染病预检分诊点

3

查现场：设置感染性疾病科（含发热门诊、肠道门诊、传染病科等），标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件。有独立的挂号室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间。未设置扣3分，未规范设置扣2分。

3.落实预检、分诊工作

2

查现场和资料：感染性疾病科正常开诊，配备相关防护和检查设备，有在岗医护人员和接诊记录，不符合要求扣1分。

4.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施

2

查现场：在岗医务人员口罩、帽子、工作服等穿戴是否符合要求；配备必要的、符合要求的防护用品（工作服、防护服、帽子、口罩、手套等）；配备流动水、洗手池（非手触式）、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣1分。

5.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录

☆

是否存在应当提供诊疗服务而拒诊的情况，按规定转诊。此项不合格，则该项目整体不得分。

6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配备符合要求

3

查现场和资料：有按照清洁区、半污染区、污染区分隔要求的隔离场所，不同种类传染病患者分室安置，疑似患者单独安置。隔离场所有纱门、纱窗、空气消毒、非手触式洗手装置、痰盂、医疗废弃物收集箱等设备设施，有空气、物表等消毒记录。无场所、设备设施、记录扣3分；有场所，无设备设施，无记录扣2分；有场所、设备设施，无记录扣1分。

7.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置

3

查现场和资料：查阅有关消毒、处置等记录；医疗废物与被病原体污染的生活垃圾的处理符合要求。每1项不合格扣1分。

消毒隔离（25分）

1.消毒隔离知识培训

2

查资料：查看消毒隔离知识培训材料（至少有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣2分，缺培训材料扣1分。

2.消毒产品进货检查验收

1

查资料：有验收制度、有进货记录；抽查手消毒剂、环境消毒剂、消毒器械各一种，查看索证情况（生产企业卫生许可证、产品卫生评价报告或备案凭证、产品出厂检验合格证明材料），每1项不合格扣1分。

3.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用

2

查现场：医务人员个人防护符合要求；配备必要的防护用品工作服、帽子、口罩、手套等；相关科室配备、洗手池、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣1分。

4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒

☆

检查压舌板、呼吸机管道、喉镜、面罩、口咽通道、简易呼吸器、麻醉用具等接触完整皮肤、粘膜的器械、物品能否做到“一人一用一消毒”，干燥、密闭保存（根据情况选择2-3种物品、器械）。不得重复使用一次性医疗器械、器具。此项不合格，则该项目整体不得分。

5.随机抽查3个重点科室消毒隔离制度执行情况，重点检查布局流程、消毒与灭菌开展、效果检测情况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室重点科室）

20

查现场和资料：抽查3个重点科室。每个科室7分，每项（布局、消毒灭菌、检测、储存、使用） 1分，每1项不合格扣1分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

医疗废物处置

（15分）

1.开展医疗废物处置工作培训

1

查资料：查看医疗废物处置培训材料（要有有签到簿、培训内容或课件等培训资料），未开展培训的扣1分，缺培训材料扣0.5分。

2.医疗废物分类收集，统一运送

2

查现场和资料：医疗废物收集点未按规定分类收集扣0.8分，未有示意图或文字说明扣0.6分，未有专人统一运送扣0.6分。

3.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年

1

查资料：有医疗废物院内交接及处置登记本；登记内容及时完整；有转移联单（自行处置除外），资料保存3年。每1项不合格扣1分。

4*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告

2

查现场和资料：发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未及时处理、报告扣2分。此项为合理缺项。

5.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签

1

查现场：未使用有警示标识的专用包装物或容器扣1分；未使用标贴的扣0.5分，标贴内容不全扣0.5分。

6.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封

1

查现场：抽查包装好的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物是否双层包装。未双层包装扣0.5分，未密封扣0.5分。

7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁

3

查现场：应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所；有明显的警示标识，严密的封闭措施，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。暂存设施、设备外观清洁，定期消毒并有消毒记录。每1项不合格扣1分。

8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物

1

查现场和资料：制度中规定有运送时间和路线；使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每1项不合格扣1分。

9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检

1

查现场和资料：配备口罩、靴子、手套、工作服等；定期健康体检，有体检记录。每1项不合格扣1分。

10.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物

1

查现场：发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物；生活垃圾中发现医疗废物。每1项不合格扣1分。

11.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置（重点项）

☆

查资料：集中处置的应有协议；自行处置的有自行处置设施、有处置记录、有专人负责。此项不合格，则该项目整体不得分。

12.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理

1

查现场：有污水处置设备设施，有消毒检测记录。每1项不符合要求扣1分

病原微生物实验室生物安全

管理

(15分)

1.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案，三、四级实验室经国家认可

☆

查资料：查看是否有文件或有凭证（机构或实验室均可）。此项可合理缺项。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案

1

查资料：有实验室生物安全委员会、生物安全管理体系、应急预案的建立文件，无扣1分.

3.建立实验档案

1

查资料：建立实验室培训档案、健康监护档案、意外事件报告处置档案、实验相关记录（原始记录、检验报告等）的档案。高致病性病原微生物实验活动档案保留20年，未建立或保存相关档案扣1分。

4.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区

1

查现场：实验室位置相对独立且布局合理。不合格扣1分。

5.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）

2

查现场：实验室入口处设有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；二级实验室的门带可视窗并能自动关闭，配备的生物安全柜。有1项不合格扣1分。

6.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）

2

查现场：为工作人员提供个人防护用品（主要有手套、口罩、帽子、防护服、防护眼罩、高筒胶靴及防护面罩等），出口处设洗手池或配备快速手消毒剂，二级实验室配备洗眼器和喷淋装置。有1项不合格扣1分。

7. 实验人员定期培训并考核合格上岗

1

查资料：实验室工作人员每年开展生物安全培训并考核，查看有关培训材料（至少有培训课件、签到表和考核结果等），无扣1分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

病原微生

物实验室

生物安全

管理

(15分)

8.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全

1

查资料：查菌（毒）种或样本的领取、使用、销毁或送交保藏机构的记录。有1项不符要求扣1分。

9.菌（毒）种和样本保存条件符合规定

1

查现场：查菌（毒）种贮存冰箱，现场取用样本是否双人双锁，冰箱内温湿度以及日常检测记录。有1项不符要求扣1分。

10.实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理

1

查现场：实验室菌毒种及样本处理在同一建筑物采用高压灭菌器消毒灭菌。不符要求扣1分。

11.按规定对空气、物表等消毒处理

2

查资料：查空气、物表、器材等的消毒记录和消毒效果监测报告。有1项不规范扣1分。

12*.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料

1

此项可合理缺项。有菌(毒)种或样本运输的批准文件，无扣1分；包装材料、人员防护措施符合要求，有培训记录，不符合要求或未培训扣1分。

13*.在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏

1

查资料：查实验室检出阳性的菌（毒）种或样本销毁或送交保藏机构的记录。不符要求扣1分。

14.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。查看工作记录有无此种情况，如有是否依照规定报告并采取措施。

传染病

疫情控制

（合理

增项，

20分）

△艾滋病定点医院（10分）

1.负责卫生计生行政部门指定辖区内艾滋病病人的确诊与报告

2

是2；否0

2.为艾滋病病人和符合治疗指征的艾滋病病毒感染者提供规范的抗病毒治疗和抗机会性感染治疗，建立抗病毒治疗药品管理制度，落实各项医疗费用减免政策

3

是3；不规范1；否0

3.负责艾滋病病人和病毒感染者治疗期间的全程随防管理，提供CD4细胞计数、病毒载量检测服务，开展药物不良反应监测

3

是3；不规范1；否0

4.艾滋病病人和病毒感染者抗病毒治疗信息登记和录入及时、规范、完整；其他各类登记资料齐全，数据准确

2

是2；不规范1；否0

△结核病定点医院（10分）

1.负责卫生计生行政部门指定辖区内结核病病人的确诊与报告

2

是2；否0

2.按临床路径要求为结核病病人提供规范治疗，落实各项医疗费用减免政策

3

是3；否0

3.负责本院登记的结核病病人全程随防检查、治疗结局判断，患者系统管理率和治愈率达到国家规划要求

3

是3；不规范1；否0

4.结核病病人病案信息登记和录入及时、规范、完整；其他各类登记资料齐全，数据准确

2

是2；不规范1；否0

单位名称

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格□    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

综合管理

（5分）

1.建立传染病防治管理组织

1

查资料：有传染病防治工作领导组织。由院领导、医务科、防保科、院感科、总务科及其它相关科室负责人组成；有相应部门和人员负责，有传染病疫情控制部门，设感染性疾病科、院感委员会和院感办，有疫情应急处置队伍；有消毒管理组织部门、医疗废物管理部门、生物安全管理部门。组织和部门齐全得1分，无领导组织扣0.5分，部门不全扣0.5分。

2.健全和完善传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案

3

查资料：有传染病疫情报告制度：内容包括传染病诊断、登记、报告、异常信息的快速反馈、自查等方面。有传染病疫情控制度、生物安全管理制度、医疗废物处置管理制度及应急预案。有消毒隔离制度。制度和预案齐全，内容无明显错误，得3分；制度或应急预案，缺一项，扣0.5分，扣完为止。

3.开展综合评价自查

1

查资料：开展自查和综合评价情况，不开展扣1分

4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动

«

任何一项发生，则该机构综合评价为重点监督

预防

接种*

（10分）

1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并经县级以上卫生计生行政部门认定

☆

查资料：查阅医疗机构执业许可证、指定为预防接种单位的文件。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录齐全

2

查资料：有疫苗的接收、购进、分发、供应登记，索要疫苗储存和运输全过程的温度监测记录；制定疫苗购买计划，并向所在地的县级卫生计生行政部门和县级疾病预防控制机构报告；剩余第一类疫苗的登记或报告内容完整； 记录保存超过疫苗有效期2年；登记或报告内容完整，得2分，不规范扣1分。有疫苗的接收、购进、使用登记和报告（剩余、过期、破损等）记录，记录保存超过疫苗有效期2年；有疫苗储存设备，储存温度记录符合要求。1项不合格扣1分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

预防

接种*

（10分）

3.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应

2

查资料：有疑似预防接种异常反应报告卡、处理记录处理。报告程序、时限、内容符合要求，得2分；不规范扣1分。

4.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件

2

查资料：有药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件（要有企业印章）；购进进口疫苗的，有进口药品通关单复印件（要有企业印章）证明文件保存至超过疫苗有效期2年。证明文件齐全，得2分；发现有一种疫苗无证明文件，扣1分。

5. 人员经预防接种专业培训并考核合格上岗

2

查资料：抽查2名预防接种门诊或产科接种人员的执业资质证明和接种上岗证。无扣2分；如上岗证只取得单一项（如卡介苗），则不能从事其他项目的接种工作，不符要求扣1分。

6.接种场所显著位置公示疫苗的品种和接种方法等

1

查接种场所：接种室或走廊均可（如有产房，查看产房是否有乙肝、卡介苗公示），未公示扣1分，不符要求扣0.5分。

7.医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况

1

查资料：抽查5份告知单，告知单有疫苗品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项、受种者健康状况、接种禁忌、家长签字、接种人员签字等内容。无告知单扣1分，内容不符合扣0.5分。

传染病

疫情报告（15分）

1.专人负责疫情报告

3

查资料：无疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件扣1分，非专人负责疫情报告工作扣2分。

2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通

3

现场演示：网报设备无法运转扣3分；网络不通畅扣1分。无网络直报条件的，有传染病报告卡和登记记录，无传染病报告卡扣1分，无登记记录扣2分。

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报

☆

查资料：检查门诊日志登记和传染病登记与网络直报是否统一

相符；如有举报经查实的。此项不合格，则该项目整体不得分。

4.传染病疫情报告卡填写符合要求

3

查资料：抽查感染性疾病科、儿科、急诊、呼吸科等2-3个科室，检查门诊登记、传染病登记本，抽查5人核对疫情报告卡，报告卡记录不完整扣1分，无门诊登记扣1分，未按规定报告扣1分。

5.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录

3

查资料：无登记本扣3分，有登记本漏登或不登记的扣2分。

6.开展疫情报告情况自查并有记录

3

查资料：有自查记录（每年不少于4次），不合格扣1分；查阅年度组织临床医生、新上岗人员开展传染病报告管理专业培训与考核资料（要有培训课件和签到等培训资料），不合格扣2分。

传染病

疫情控制

（15分）

1.建立预检、分诊制度

2

查资料：未制定预检、分诊制度扣2分。

2.规范设置传染病预检分诊点

3

查现场：设传染病预检分诊点。标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件。未设置扣3分，未规范设置扣2分。

3.落实预检、分诊工作

2

查现场和资料：传染病预检分诊点正常开诊，配备相关防护和检查设备，有就诊或分诊记录，不符合要求扣1分。

4.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施

2

查现场：在岗医务人员口罩、帽子、工作服等穿戴是否符合要求；配备必要的、符合要求的防护用品（工作服、防护服、帽子、口罩、手套等）；配备流动水、洗手池（非手触式）、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣1分。

5.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录

☆

是否存在应当提供诊疗服务而拒诊的情况，按规定转诊。此项不合格，则该项目整体不得分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

传染病

疫情控制

（15分）

6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施及使用记录

3

查现场和资料：有按照清洁区、半污染区、污染区分隔要求的隔离场所，不同种类传染病患者分室安置，疑似患者单独安置。隔离场所有纱门、纱窗、空气消毒、非手触式洗手装置、痰盂、医疗废弃物收集箱等设备设施，有空气、物表等消毒记录。无场所、设备设施、记录扣3分；有场所，无设备设施，无记录扣2分；有场所、设备设施，无记录扣1分。

7.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置

3

查现场和资料：查阅有关消毒、处置等记录；医疗废物与被病原体污染的生活垃圾的处理符合要求；有污水处理设施并正常运转、消毒、定期检测。每1项不合格扣1分。

消毒隔离（25分）

1.消毒产品进货检查验收

5

查资料：有验收制度、有进货记录；抽查手消毒剂、环境消毒剂、消毒器械各一种，查看索证情况（生产企业卫生许可证、产品卫生评价报告或备案凭证、产品出厂检验合格证明材料），每1项不合格扣1分。

2.器械消毒、灭菌过程符合相关规范要求，并按要求进行监测

5

查现场和资料：检查供应室、口腔科和内镜室等（无上述3个科室的自选3个重点科室）消毒器械按要求开展物理监测、化学监测，有记录；空气、物表、手、使用中的消毒剂等定期开展消毒效果监测，有检测报告，检测不合格的有整改记录。1项不合格扣2分。

3.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒

☆

查现场：检查压舌板、呼吸机管道、喉镜、面罩、口咽通道、简易呼吸器、麻醉用具等接触完整皮肤、粘膜的器械、物品能否做到“一人一用一消毒”，干燥、密闭保存（根据情况选择2-3种物品、器械）。不得重复使用一次性医疗器械、器具。此项不合格，则该项目整体不得分。

4.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备

5

查现场：医务人员个人防护符合要求；配备必要的防护用品工作服、帽子、口罩、手套等；相关科室配备、洗手池、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣1分。

5.高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期

5

查现场：抽查供应室、手术室、口腔科和治疗室等科室无菌物品贮存柜内的灭菌包，有标签及物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器有直接贴标签并注明灭菌有效期；消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期。有标识但内容不全扣3分

6.所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，均在有效期内使用

5

查现场：一次性小包装的瓶装碘酒、酒精标注启封时间，未标注启封时间扣3分，超过7天扣5分。棉球、纱布等灭菌物品上注明使用日期，未注明扣3分；使用时间超过24小时的扣5分。

医疗废

物处置

（15分）

1.开展医疗废物处置工作培训

1

查资料：查看医疗废物处置培训材料（要有有签到簿、培训内容或课件等培训资料），未开展培训的扣1分，缺培训材料扣0.5分。

2.医疗废物分类收集，统一运送

2

查现场和资料：医疗废物收集点未按规定分类收集扣0.8分，未有示意图或文字说明扣0.6分，未有专人统一运送扣0.6分。

3.医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，保存3年

1

查资料：有医疗废物交接及处置登记本；登记内容及时完整；有转移联单（自行处置除外），资料保存3年。每1项不合格扣1分。

4*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告

2

查现场和资料：发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未及时处理、报告扣2分。此项为合理缺项。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

医疗废

物处置

（15分）

5.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签

1

查现场：未使用专用包装物或容器扣1分；未使用标贴的扣0.5分，标贴内容不全扣0.5分。

6.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封

1

查现场：抽查包装好的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物是否双层包装。未双层包装扣0.5分，未密封扣0.5分。

7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施、设备定期消毒和清洁

3

查现场：应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所；有明显的警示标识，严密的封闭措施，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。暂存设施、设备外观清洁，定期消毒并有消毒记录。每1项不合格扣1分。

8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物

1

查现场和资料：制度中规定有运送时间和路线；使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每1项不合格扣1分。

9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检

1

查现场和资料：配备口罩、靴子、手套、工作服等；定期健康体检，有体检记录。每1项不合格扣1分。

10.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物

1

查现场：发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物；生活垃圾中发现医疗废物。每1项不合格扣1分。

11.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置

☆

查资料：集中处置的应有协议；自行处置的有自行处置设施、有处置记录、有专人负责。此项不合格，则该项目整体不得分。

12.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理

1

查现场：有污水处置设备设施，有消毒检测记录。每1项不符合要求扣1分

病原微生物实验室生物安全

管理

(15分)

1*.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案

☆

查资料：查看是否有文件或有凭证（机构或实验室均可）。此项可合理缺项。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案，实验人员定期培训并考核

2

查资料：有实验室生物安全委员会、生物安全管理体系、应急预案的建立文件，无扣1分. 实验室工作人员每年开展生物安全培训并考核，查看有关培训材料（至少有培训课件、签到表和考核结果等），无扣1分。

3.建立实验档案

2

查资料：查资料：建立实验室培训档案、健康监护档案、意外事件报告处置档案、实验相关记录（原始记录、检验报告等）的档案。高致病性病原微生物实验活动档案保留20年，未建立或保存相关档案扣2分。

4.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区

2

查现场：实验室位置相对独立且布局合理。不合格扣2分。

5.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）

3

查现场：实验室入口处设有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；二级实验室的门带可视窗并能自动关闭，配备的生物安全柜。有1项不合格扣1分。

6.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）

2

查现场：为工作人员提供个人防护用品（主要有手套、口罩、帽子、防护服、防护眼罩、高筒胶靴及防护面罩等），出口处设洗手池或配备快速手消毒剂，二级实验室配备洗眼器和喷淋装置。有1项不合格扣1分。

7.实验室样本及菌毒种在同一建筑物消毒灭菌处理

2

查现场：实验室菌毒种及样本处理在同一建筑物采用高压灭菌器消毒灭菌。不符要求扣2分。

8.按规定对空气、物表等消毒处理

2

查资料：查空气、物表、器材等的消毒记录和消毒效果监测报告。有1项不规范扣1分。

9. 实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。查看工作记录有无此种情况，如有是否依照规定报告并采取措施。

单位名称

总分

综合评价结果

优秀 □    合格□    重点监督 □

项    目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

综合管理

（5分）

1.指定专人承担传染病防治工作

1

查资料：无文字材料扣1分；与实际情况不符扣1分。

2.健全和完善传染病疫情报告、疫情控制、消毒隔离和医疗废物处置等制度

  3

查资料：有文字材料，缺1项制度扣2分；制度内容与实际情况不符，每1项扣1分。

3.开展综合评价自查

1

查资料：开展自查和综合评价情况，不开展扣1分

4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未做到一人一用一灭菌、转让买卖医疗废物

«

此项不合格，评价结果直接认定为重点监督单位。

预防接种*

（10分）

1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生计生行政部门认定

☆

查资料：查阅医疗机构执业许可证、指定为预防接种单位的文件。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.疫苗的接收、购进、使用登记和报告等记录齐全

2

查资料：有疫苗的接收、购进、分发、供应登记，索要疫苗储存和运输全过程的温度监测记录；制定疫苗购买计划，并向所在地的县级卫生计生行政部门和县级疾病预防控制机构报告；剩余第一类疫苗的登记或报告内容完整； 记录保存超过疫苗有效期2年；登记或报告内容完整，得2分，不规范扣1分。有疫苗的接收、购进、使用登记和报告（剩余、过期、破损等）记录，记录保存超过疫苗有效期2年；有疫苗储存设备，储存温度记录符合要求。1项不合格扣1分。

3.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应

2

查资料：有疑似预防接种异常反应报告卡、处理记录处理。报告程序、时限、内容符合要求，得2分；不规范扣1分。 

4.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件

2

查资料：有药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件（要有企业印章）；购进进口疫苗的，有进口药品通关单复印件（要有企业印章）证明文件保存至超过疫苗有效期2年。证明文件齐全，得2分；发现有一种疫苗无证明文件，扣1分。 

5.人员经预防接种专业培训和考核合格上岗

2

查资料：抽查2名接种人员的有效培训证明材料及上岗证，无扣2分；如上岗证只取得单一项（如卡介苗），则不能从事其他项目的接种工作，不符要求扣1分。

6.接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法

1

查接种场所：接种室或走廊均可，未公示扣3分，不符要求扣1分。

7.接种前告知、询问受种者或其监护人有关情况

1

查资料：抽查5份告知单，有疫苗品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项、受种者健康状况、接种禁忌、家长签字、接种人员签字等内容，无告知单扣3分，内容缺1项扣1分。

单位名称

总分

综合评价结果

优秀 □    合格□    重点监督 □

项    目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

传染病

疫情报告

（10分）

1.门诊登记本登记项目齐全

5

查资料：门诊登记项目包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位、联系电话、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊等内容，抽查2-3个科室，未建立门诊登记扣5分，未及时登记或项目不全扣2分（抽查2份处方笺或2个输液记录，与门诊登记核对）。

2.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求

5

查资料：检查传染病登记本，抽查5人，核对疫情报告卡，无传染病登记本、未填写报告卡或者未按规定报告扣5分；报告卡记录不完整1张卡扣1分。

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报

☆

查资料：检查门诊日志登记和传染病登记与报告卡是否统一相符；如有举报经查实的。此项不合格，则该项目整体不得分。

传染病

疫情控制

（10分）

1.发现疫情时，对传染病病人或疑似病人按规定转诊并记录

10

查资料：查看门诊日志和传染病登记本，未及时转诊扣10分，无转诊记录扣5分。

2.被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置

☆

查现场和资料：查阅有关消毒、处置等记录，医疗废物与被病原体污染的生活垃圾的处理是否符合要求；污水按国家规定严格消毒。此项不合格，则该项目整体不得分。

消毒隔离

（35分）

1.消毒产品进货检查、验收

5

查资料：有验收制度、有进货记录，无扣1分；抽查手消毒剂、环境消毒剂、消毒器械各一种，索证（生产企业卫生许可证、产品卫生评价或备案凭证、产品检验合格证明材料），每1项不合格扣1分；医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间，每1项不合格扣1分；使用过期消毒剂扣5分。

2.器械消毒、灭菌过程符合相关规范要求，并按要求进行监测

8

查现场和资料：检查供应室、口腔科和内镜室等（无上述3个科室的自选3个重点科室）消毒器械按要求开展物理监测、化学监测，有记录；空气、物表、手、使用中的消毒剂等定期开展消毒效果监测，有检测报告，检测不合格的有整改记录。1项不合格扣3分。

3.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒

☆

查现场：检查压舌板、呼吸机管道、喉镜、面罩、口咽通道、简易呼吸器、麻醉用具等接触完整皮肤、粘膜的器械、物品能否做到“一人一用一消毒”，干燥、密闭保存（根据情况选择2-3种物品、器械）。不得重复使用一次性医疗器械、器具。此项不合格，则该项目整体不得分。

4.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备

7

查现场：医务人员个人防护符合要求；配备必要的防护用品工作服、帽子、口罩、手套等；相关科室配备、洗手池、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣2分。

5.高压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期

8

查现场：抽查供应室、手术室、口腔科和治疗室等科室无菌物品贮存柜内的灭菌包，有标签及物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器有直接贴标签并注明灭菌有效期；消毒液浸泡的器械均要标明消毒液名称和消毒有效期。有标识但内容不全扣3分

6.所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，均在有效期内使用

7

查现场：一次性小包装的瓶装碘酒、酒精标注启封时间，未标注启封时间扣3分，超过7天扣7分。棉球、纱布等灭菌物品上注明使用日期，未注明扣3分；使用时间超过24小时的扣7分。

单位名称

总分

综合评价结果

优秀 □    合格□    重点监督 □

项    目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

医疗废物处置(30分)

1.从业人员医疗废物处置工作培训

2

查资料：查看医疗废物处置培训材料（有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣1分，缺培训材料扣0.5分。

2.实施医疗废物分类收集

2

查现场：使用专用包装物及容器；医疗废物分类收集。每1项不合格扣2分。

3.使用有警示标识的专用包装物及容器

3

查现场：未使用有警示标识的专用包装物或容器扣3分。

4.医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，保存3年

3

查资料：有医疗废物交接及处置登记本；登记内容及时完整；有转移联单（自行处置除外），资料保存3年。每1项不合格扣1分。

5*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，采取紧急处理措施，并及时向卫生计生行政主管部门报告

4

此项为合理缺项。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未及时处理、报告扣4分。

6.医疗废物装满后包装经有效、严密封口，包装物、容器上有医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签　

4

查现场：未使用专用包装物或容器扣4分；未使用标贴的扣2分，标贴内容不全扣1分。

7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求

4

查现场：应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所；有明显的警示标识，严密的封闭措施，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。无床位的医疗机构未设暂存设施的可设暂时贮存柜（箱）；每1项不合格扣1分。

8.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检

3

配查现场和资料：配备口罩、靴子、手套、工作服等；定期健康体检，有体检记录。每1项不合格扣1分。

9.未发现在医废内部运送过程中丢弃或在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物　

4

查现场：不在暂存设施之外的地方或卫生间、公共区域等容易被非本单位人员接触到的地方堆放；生活垃圾中无医疗废物。每1项不合格扣2分

10.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置

☆

集中处置的签订协议；自行处置的有自行处置设施、有处置记录、有专人负责。此项不合格，则该项目整体不得分。

11. 被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理

1

查现场：有污水处置设备设施，有消毒检测记录。每1项不符合要求扣1分

单位名称

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

综合管理

（10分）

1.建立传染病防治管理组织

3

查资料：以文件形式成立传染病防治管理组织，包括疫情报告、消毒管理、医疗废物处置等内容。未建立组织不得分；建立组织的，缺1项扣1分；文件与医院实际情况不符的，扣1分。

2.健全和完善传染病疫情报告、疫情监测和控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案

5

查资料：制定传染病疫情报告、通报、疫情监测和消毒管理、生物安全、医疗废物处置等制度，制定突发公共卫生事件、医疗废物、生物安全的应急处理预案，缺1项扣1分，扣完为止。

3. 开展综合评价自查

2

查资料：开展自查和综合评价情况，不开展扣2分

4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动

«

此项不合格，评价结果直接认定为重点监督单位。

预防

接种

（15分）

1.实施免疫规划，制定本地区第一类疫苗的使用计划

☆

查资料：查阅是否实施免疫规划；是否制定了使用计划。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件

3

查资料：查阅购进疫苗的生产企业、疫苗批发企业的证明文件（企业资质证明、进口药品通关单、疫苗批次检测报告）；未索取证明文件的扣3分。

3.疫苗的接收、购进、分发、供应、登记和报告等记录齐全

3

查资料：有疫苗的接收、购进、分发、供应登记，索要疫苗储存和运输全过程的温度监测记录；记录保存超过疫苗有效期2年；登记或报告内容完整，得3分，不规范扣1分。

4.按照使用计划将第一类疫苗分发到下级疾病预防控制机构、接种单位、乡级医疗卫生机构的

2

查资料：有使用计划和分发记录，缺1项扣1分。

5.设区的市级以上疾病预防控制机构未直接向接种单位供应第二类疫苗

2

查资料：查第二类疫苗购进使用和出库记录，不符要求扣2分。

6.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应

2

查资料：有处理和报告的相关登记或记录。如无扣2分。

7.开展宣传、培训、技术指导、监测、评价、流行病学调查、应急处置等工作并记录

3

查资料：查看开展宣传、培训、技术指导、监测、评价、流行病学调查、应急处置相关记录，缺1项扣1分。

单位名称

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

传染病

疫情报告（15分）

1.专门部门和专职人员负责疫情报告

2

查资料：有疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件资料，有专职疫情报告人员，无文件明确管理部门和人员的扣2分。

2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通、设置疫情值班、咨询电话并进行登记

2

现场演示：检查网报设备无法运转扣2分；网络不通畅扣1分；无值班和咨询记录扣1分。

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。如有举报经查实的。

4.及时审核确认辖区网络直报的传染病报告信息

3

查网络直报系统：每日对辖区内的传染病信息进行审核，未及时审核确认的扣3分。

5.接到疫情报告按规定应当进行疫情调查核实

3

查资料：查看疫情接报记录及疫情调查记录，无扣3分，有记录未调查核实的扣2分。

6.对疫情信息开展疫情常规监测分析、专题分析

2

查资料：按月、年进行传染病疫情分析，查阅监测分析报告和专题分析报告。每缺1项扣1分。

7.与相关部门传染病疫情信息通报

3

查资料：有传染病疫情通报制度，无扣1分；建立与港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关甲类传染病疫情的通报记录，无扣1分；建立与动物防疫机构互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情以及相关信息的记录，无扣1分。

传染病疫情控制

（15分）

1.制定本辖区内的传染病监测计划和工作方案

2

查资料：有本辖区内的传染病监测计划和工作方案。每缺1项扣1分。

2.对疫情监测信息进行收集、分析、报告

3

查资料：查看疫情监测信息是否有分析报告内容，未收集分析扣3分，内容每缺1项扣1分。

3.制定传染病应急预案、疫情处置技术方案

2

查资料：查看应急预案和技术方案。每缺1项扣1分。

4.发生疫情时按规定对传染病疫情进行流行病学调查

3

查资料：查看传染病疫情流行病学调查资料，无扣3分。未按规定开展扣2分

5*.根据调查情况提出疫情控制措施建议

2

查资料：查看传染病疫情调查报告，是否提出疫情控制措施建议，无扣2分。

6.对被污染的场所进行卫生处理，或指导下级疾控机构、有关单位开展卫生学处理

3

查资料：查看消毒处置记录或指导下级疾控机构、医疗机构开展卫生学处理的工作记录，无扣3分。

消毒隔离（15分）

1.开展消毒与灭菌监测

3

查资料：查阅对内部的消毒与灭菌效果检测记录或检测报告，检测不合格的有整改记录，未开展监测的扣3分，检测不合格的无整改记录的扣2分。

2.建立消毒产品进货检查验收、使用和管理制度

3

查资料：有消毒产品进货检查验收使用和管理制度，无扣3分。

3.消毒产品进货检查验收、使用和管理情况

3

查现场和资料：抽查手消毒剂、环境消毒剂、消毒器械其中一种索证情况（企业卫生许可证、产品卫生评价或备案材料、产品检验合格证明材料），每1项不合格扣1分。掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间等；不使用过期消毒剂。每1项不合格扣1分。

4.人员个人防护设施设备

3

查现场：查看个人防护设施设备配备是否齐全（防护服、手套、口罩、防护眼镜等），每缺1项扣1分。

5.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。接触皮肤、粘膜的器械、物品做到“一人一用一消毒”，干燥、密闭保存（根据情况选择2-3种物品、器械）。不得重复使用一次性医疗器械、器具。

6.开展消毒隔离知识培训

3

查资料：查看消毒隔离知识培训材料（有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣2分，缺培训材料扣1分。

单位名称

总 分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

医疗废物处置

（15分）

1.开展医疗废物处置工作培训

1

查资料：查看医疗废物处置培训材料（有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣1分，缺培训材料扣0.5分。

2.医疗废物分类收集，统一运送

2

查现场和资料：医疗废物收集点未按规定分类收集扣0.8分，未有示意图或文字说明扣0.6分，未有专人统一运送扣0.6分。

3.医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，保存3年

1

查资料：有医疗废物交接及处置登记本，登记内容及时、完整，有转移联单（自行处置除外），资料保存3年。每1项不合格扣1分。

4.*发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告

2

此项为合理缺项。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未及时处理、报告扣2分。

5.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签　

1

查现场：未使用有警示标识的专用包装物或容器扣1分；未使用标贴的扣0.5分，标贴内容不全扣0.5分。

6.*传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封

1

查现场：抽查包装好的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物是否双层包装。未双层包装扣0.5分，未密封扣0.5分。

7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施、设备定期消毒和清洁

2

查现场：应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所；有明显的警示标识，严密的封闭措施，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。暂存设施、设备外观清洁，定期消毒并有消毒记录。每1项不合格扣1分。

8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物

1

查现场和资料：制度中规定有运送时间和路线；使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每1项不合格扣1分。

9.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检

1

查现场和资料：配备口罩、靴子、手套、工作服等；定期健康体检，有体检记录。每1项不合格扣1分。

10.未发现在单位内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放

2

查现场：不在暂存设施之外的地方或卫生间、公共区域等容易被非本单位人员接触到的地方堆放；生活垃圾中无医疗废物。每1项不合格扣1分。

11.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置

☆

集中处置签订协议；自行处置的有自行处置设施、有处置记录、有专人负责。此项不合格，则该项目整体不得分。

12.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理

1

查现场：有污水处置设备设施，有消毒检测记录。每1项不符合要求扣1分

病原微生物实验室生物安全

管理

(15分)

1.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案，三、四级实验室经国家认可

☆

此项可合理缺项。此项不合格，则该项目整体不得分。查看是否有文件或有凭证（机构或实验室均可）。

2.实验室建立生物安全委员会，建立健全实验室生物安全管理体系和感染应急预案

1

查资料：有实验室生物安全委员会、生物安全管理体系、应急预案的建立文件，无扣1分.

3.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区

1

查现场：实验室位置相对独立且布局合理。不合格扣5分。

4.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等）

1

查现场：实验室入口处设有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；二级实验室的门带可视窗并能自动关闭，配备的生物安全柜。有1项不合格扣1分。

5.在实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏

2

查资料：查实验室检出阳性的菌（毒）种或样本销毁或送交保藏机构的记录。不符要求扣1分。

6.实验室档案保存和管理

1

查资料：建立实验室培训档案、健康监护档案、意外事件报告处置档案、实验相关记录（原始记录、检验报告等）的档案。高致病性病原微生物实验活动档案保留20年，未建立或保存相关档案扣1分。

单位名称

总 分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

病原微生物实验室生物安全

管理

(15分)

7.进入实验室配备个人防护用具齐全，实验室靠近出口处设洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置）

1

查现场：为工作人员提供个人防护用品（主要有手套、口罩、帽子、防护服、防护眼罩、高筒胶靴及防护面罩等），出口处设洗手池或配备快速手消毒剂，二级实验室配备洗眼器和喷淋装置。有1项不合格扣1分。

8.菌（毒）种和样本保存条件符合规定

1

查现场：查菌（毒）种贮存冰箱，现场取用样本是否双人双锁，冰箱内温湿度以及日常检测记录。有1项不符要求扣1分。

9.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全

1

查资料：查菌（毒）种或样本的领取、使用、销毁或送交保藏机构的记录。有1项不符要求扣1分。

10*.高致病性病原微生物实验室制定感染应急预案并向省级卫生计生行政部门备案

0.5

此项可合理缺项。无应急预案和备案凭证扣0.5分。

11*.高致病性病原微生物实验室向原批准部门报告实验活动结果以及工作情况

0.5

此项可合理缺项。无实验活动及工作情况的报告扣0.5分。

12*.记录高致病性病原微生物样本的来源、采集过程和方法等

0.5

此项可合理缺项。无相关记录扣0.5分。

13*.进入三、四级实验室人员应采取防护措施

1

此项可合理缺项。未采用防护设施扣1分。

14*.运输高致病性病原微生物菌(毒)种或者样本的批准证明、包装材料、运输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运输情况资料

1

此项可合理缺项。有菌(毒)种或样本运输的批准文件，无扣1分；包装材料、人员防护措施符合要求，有培训记录，不符合要求或未培训扣1分。

15*.实验室使用新技术、新方法从事高致病性病原微生物相关实验活动经国家病原微生物实验室生物安全专家委员会论证

0.5

此项可合理缺项。无论证资料扣1分。

16*.未在同一个实验室的同一个独立安全区域内同时从事两种或以上高致病性病原微生物的相关实验活动

1

此项可合理缺项。不符要求扣1分。

17*.保藏机构销毁高致病性菌（毒）种取得批准文件，销毁方法、地点、人员符合要求，销毁后按医疗废物进行处置，有销毁的详细记录，记录保存大于20年

1

此项可合理缺项。批准文件及销毁方法、人员、地点符合要求；销毁规范有记录，保存大于20年，

不符合要求扣1分。

18.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，未依照规定报告并采取控制措施

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。查看工作记录有无此种情况，如有是否依照规定报告并采取措施。

单位名称

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

综合管理

（5分）

1.建立传染病防治管理组织

1

查资料：以文件形式成立传染病防治管理组织，应包括疫情报告、消毒管理、医疗废物处置等内容。无文件的不得分；有文件的，缺1项扣0.5分；文件与医院实际情况不符的，扣0.5分。

2.健全和完善传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案

3

查资料：有传染病疫情报告、消毒隔离、医疗废物处置、生物安全制度，有医疗废物、生物安全和突发公共卫生事件应急处理预案，一项制度不规范扣0.5分，一项制度无扣1分，扣完为止。

3.开展综合评价自查

1

查资料：开展自查和综合评价情况，不开展扣1分

4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动

«

此项不合格，评价结果直接认定为重点监督单位。

法定

传染病

疫情报告

（10分）

1.针对HBV、HIV及HIV阳性检测结果相应的样本信息记录完整

5

查资料：有HBV、HCV及HIV阳性检测结果相应的样本信息记录至少包括标本登记、处理、保存、销毁记录以及姓名、性别、地址、身份证、联系电话、血型等项目，确保其可追溯性。无登记本扣5分，每缺少1个项目扣1分，扣完为止。

2.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求

5

查资料：检查传染病登记本，核对疫情报告卡，无传染病登记本、未填写报告卡或者未按规定报告扣5分；报告卡记录不完整1张卡扣1分。

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报

☆

查资料：检查门诊日志登记和传染病登记与报告卡是否统一相符；如有举报经查实的。此项不合格，则该项目整体不得分。

消毒隔离（30分）

1.开展消毒与灭菌监测

6

查资料：查阅空气、物表、手等消毒与灭菌效果检测记录或检测报告，检测不合格的有整改记录，未开展监测的扣6分，检测不合格的无整改记录的扣3分。

2.建立消毒产品进货检查验收、使用和管理制度

6

查资料：有消毒产品进货检查验收、使用和管理制度，无扣6分。

单位名称

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

消毒隔离（30分）

3.消毒产品进货检查验收、使用和管理情况

6

查现场和资料：抽查手消毒剂、环境消毒剂、消毒器械其中一种索证情况（企业卫生许可证、产品卫生评价或备案材料、产品检验合格证明材料），每1项不合格扣1分。掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间等；不使用过期消毒剂。每1项不合格扣1分。

4.配备个人防护设施设备

6

查现场：查看个人防护设施设备配备是否齐全（防护服、手套、口罩等），每缺1项扣1分。

5.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。接触皮肤、粘膜的器械、物品做到“一人一用一消毒”，干燥、密闭保存（根据情况选择2-3种物品、器械）。不得重复使用一次性医疗器械、器具。

6.开展消毒隔离知识培训

6

查资料：查看消毒隔离知识培训材料（至少有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣6分，缺培训材料扣1分。

医疗废物处置

（25分）

1.开展医疗废物处置工作培训

1

查资料：查看医疗废物处置培训材料（至少有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣1分，缺培训材料扣0.5分。

2.医疗废物分类收集，统一运送

3

查现场和资料：医疗废物收集点未按规定分类收集扣0.8分，未有示意图或文字说明扣0.6分，未有专人统一运送扣0.6分。

3.医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，保存3年

2

查资料：未建立登记；无转移联单（自行处置除外）；未保存3年；登记内容不及时、不完整。每1项不合格扣1分。

4*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告

2

此项为合理缺项。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未及时处理、报告扣2分

5.使用有警示标识的专用包装物及容器，严密封口并标示医疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签

3

查现场：未使用有警示标识的专用包装物或容器扣3分；未使用标贴的扣2分，标贴内容不全扣1分。

6.血液采集工作中产生的医疗废物使用双层包装并及时封口

2

查现场：查看是否使用双层包装并密封，未使用双层包装扣1分，未及时封口扣1分。

7.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求，设施设备定期消毒和清洁

3

查现场：应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所；有明显的警示标识，严密的封闭措施，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。暂存设施、设备外观清洁，定期消毒并有消毒记录。每1项不合格扣1分。

8.确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物

2

查现场和资料：制度中规定有运送时间和路线；使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每1项不合格扣1分。

9. 有关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检

2

查现场和资料：配备口罩、靴子、手套、工作服等；定期健康体检，有体检记录。每1项不合格扣1分。

10. 未发现单位内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物

3

查现场：不在暂存设施之外的地方或卫生间、公共区域等容易被非本单位人员接触到的地方堆放；生活垃圾中无医疗废物。每1项不合格扣1分。

11.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置

☆

集中处置签订协议。此项不合格，则该项目整体不得分。

12. 被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理

2

查现场：有污水处置设备设施，有消毒检测记录。每1项不符合要求扣1分

单位名称

总  分

综合评价结果

优秀 □    合格 □    重点监督 □

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

合计

病原微生物实验室生物安全

管理

(30分)

1.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部门备案

☆

查资料：查看是否有文件或有凭证（机构或实验室均可）。此项可合理缺项。此项不合格，则该项目整体不得分。

2.定期培训并考核

4

查资料：实验室工作人员每年开展生物安全培训并考核，查看有关培训材料（至少有培训课件、签到表和考核结果等），抽查3-5名工作人员培训证书。未开展培训扣4分。

3.实验活动结束后6个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏

5

此项可合理缺项。查实验室检出阳性的菌（毒）种或样本销毁或送交保藏机构的记录。不符要求扣1分。

4.实验室布局合理：相对独立区域，分清洁区、半污染区和污染区

5

查现场：实验室位置相对独立且布局合理。不合格扣5分。

5. 设施设备符合相应的条件要求，有生物安全标识和消毒设施

5

查现场：实验室入口处设有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；二级实验室的门带可视窗并能自动关闭，配备的生物安全柜。有1项不合格扣5分。

6*.保藏机构菌（毒）种保藏条件符合规定

6

此项可合理缺项。保藏条件不符合规定扣6分。

7.实验室档案保存和管理

5

建立实验室培训档案、健康监护档案、意外事件报告处置档案、实验相关记录（原始记录、检验报告等）的档案。高致病性病原微生物实验活动档案保留20年，未建立或保存相关档案扣5分。

8.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，未依照规定报告并采取控制措施

☆

此项不合格，则该项目整体不得分。查看工作记录有无此种情况，如有是否依照规定报告并采取措施。