一、基本情况（200分）

项目

序号

主要内容

分值

考核方式及标准

1．机构    设置

1

领导机构健全，明确一名院领导负责分管新农合工作

20

查阅文件。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他情况酌情扣分。

2

设立新农合管理办公室

20

查阅文件、现场检查。设立办公室的得满分，未设立的本项不得分。

3

配备专业结构合理的专职工作人员

20

查阅文件、现场检查。依据人员配备情况酌情打分。

4

配备适应工作需要的设施条件

20

现场检查。依据设施配备情况酌情打分。

5

设立与结报任务相适应的新农合报销窗口

20

现场检查。设立窗口的得满分，未设立的本项不得分。

2．制度建设

6

制定办公室工作制度

20

查阅文件、现场检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分，其他酌情扣分。

7

制定人员岗位职责。涉岗人员按《灌南县新农合基金使用相关岗位职责》履行职责。

20

查阅文件、现场检查。文件齐全、规范的得满分，无相关文件本项不得分。

3．医疗机构信息化建设

8

全面使用门诊、住院医生工作站、电子处方、电子病历

20

日常检查。诊疗服务信息实现实时上传的得10分，全面使用工作站得10分。

9

医院系统与新农合软件对接，并实现即时结报

20

现场检查。能与新农合信息系统连接运行的得10分。实现即时结报的得10分。

10

提供电子化自助查询

20

住院费用提供自助查询设备的得满分。

二、管理与服务情况（420分）

项目

序号

主要内容

分值

考核方式及标准

1．公示

1

悬挂新农合定点医疗机构标牌

20

现场检查，结合日常检查。公示齐全的得满分，未公示或未公布的相应项不得分。

2

公布新农合就医与即时结报流程

20

3

政策调整后及时公布，公示检查、治疗、药品等收费标准

20

4

设立新农合投诉与意见箱

20

5

公布投诉与咨询电话

20

2．人员培训

6

制定新农合培训计划，对临床医务人员每年至少进行培训一次。

10

查阅资料。有相关记录、照片、签到的得满分，否则本项不得分。

7

运用网络、简报、会议等，开展多种形式的宣传和学习。

10

查阅相关资料（照片、宣传栏等），结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。

8

工作人员掌握新农合相关政策及要求

30

现场检查。抽查不少于3个科室相关医护人员，询问新农合政策，不能回答的扣4分/人次，最高扣30分。

二、管理与服务情况（420分）

项目

序号

主要内容

分值

考核方式及标准

3．目录管理

9

按规定配备使用基本药物

10

现场检查。参照相关规定，依据药物配备情况酌情打分。

10

按规定准确对照新农合目录

20

现场查看。药物目录、诊疗项目目录一一对应，维护准确且对照无误的得满分，对应错误或未对应的每条1分。

11

目录外医药费用占总费用的比例

30

现场检查。查看病历、新农合系统等，一、二医疗机构分别不高于1%、5%，每高出1个百分点扣5分，最高扣30分。

4、住院管理

12

建立医疗和护理人员双审核制度

20

查阅相关资料，结合日常检查。未实行双审核的，酌情扣分。

13

审核参合患者新农合证（卡）、身份证（或户口簿），核实参合人员身份

20

现场抽查，结合日常检查，发现1例人证不符的或冒名顶替就医，本项不得分。

14

严格掌握出、入院收治标准，严禁将不符合住院指征的病人收治住院

20

现场抽查，结合日常抽查。发现1例违规扣2分，最多扣30分。

15

不推诿、拒诊参合患者

20

日常检查。发现（或参合人员举报）1例本项不得分。

16

严格执行临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁开大处方、无医嘱用药。

30

日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣30分。

17

主动为参合患者提供符合标准的住院费用清单、出院记录等材料。

30

日常检查，发现（或参合人员举报）1例扣2分，最多扣30分。

18

使用目录外药品、项目，执行目录外签字告知规定，自费项目由患方签字并随病例存档

30

查阅相关病历，结合日常检查。发现（或参合人员举报）1例扣1分，最多扣30分。

19

及时告知未办理新农合住院手续的参合患者或家属办理相关手续

30

日常检查、现场访谈。发现（或参合人员投诉举报）1例扣2分，最多扣30分。

5．档案管理

20

病历、发票、补偿资料等新农合档案归集管理规范、完整，并及时移交新农合管理部门。

20

现场抽查，结合日常检查。依据管理情况酌情打分。

21

及时向管理（经办）机构、参合农民提供费用及补偿等新农合资料查询和答复。

10

日常检查，结合群众投诉。发现1例违规情况扣2分，最高扣10分。

三、医药费用控制情况（210分）

项目

序号

主要内容

分值

考核方式及标准

1．物价执行情况

1

严格执行卫生、物价部门制定的收费标准。

20

现场抽查，结合日常检查。严格执行标准的得满分；发现擅自提高收费标准的，本项不得分。

2

严禁分解收费、自定收费、增加收费等现象。

20

现场抽查，结合日常检查。发现1次违规本项不得分。

2．费用控制措施

3

制定费用控制管理规定。

20

查阅文件或相关资料。文件齐全、规范的得满分，无相关文件或资料不得分，其他情况酌情扣分。

4

定期开展院内检查，分析住院费用情况，并在一定范围内通报。针对存在问题及时进行整改。

20

查阅资料。视工作情况酌情打分，未开展此项工作不得分。

三、医药费用控制情况（210分）

项目

序号

主要内容

分值

考核方式及标准

3．费用控制指标

5

医疗总费用增长率在5%以内。

20

统计报表与现场抽查。与去年同期比较，不超过的得满分，每超过一个百分点，扣4分，扣完为止。变异率每超过一个百分点，扣10分。

6

再入院率控制在3%以内。

20

7

次均住院费用增长率5%以内。

20

8

人均住院费用增长率5%以内。

20

9

实行住院病种管理，病种管理变异率不超过15%

50

四、其他（170分）

项目

序号

主要内容

分值

考核方式及标准

1、任务目标完成情况

1

按时、保质、保量完成新农合管理机构布置的各项工作

20

查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。

2

按要求参加新农合管理机构组织的各种会议，及时传达新农合管理机构下发的相关文件精神

20

查阅相关材料或记录，结合日常检查。视工作情况酌情打分。

3

积极配合上级部门对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，提供需要查阅的医疗档案及资料

20

查阅相关材料或记录，结合日常检查。不配合监督检查的本项不得分。

2、违规、信访投诉等查处

6

主动解答参合群众的新农合咨询，真实准确的解决参合群众反应的问题情况。

30

日常检查。因各种原因造成参合患者投诉、上访的1次扣5分。最多扣30分。

8

对信访、投诉或日常监管及时调查核实反馈情况。

20

查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。

9

依据规定严肃处理违法违纪行为。

30

查阅相关资料，结合日常检查。依据工作开展情况酌情打分。

3、加分项目

11

积极配合管理部门开展各种形式支付方式改革。

10

查阅文件或相关资料。积极开展支付方式改革的酌情加分，最高加10分。

12

新农合专项工作开展较好，得到省市表彰奖励。

10

查阅文件或相关资料。省级表彰的每次2分，市级表彰每次1分，最高加10分。

13

为新农合工作提供观摩现场。

10

查阅文件或相关资料。省级观摩每次4分，市级每次3分，最高加10分。