灌南县大病保险开展情况

2016年度是灌南县开展大病保险业务的第四个年度，通过前三年不断的磨合沟通，县合管办和经办保险公司双方进一步密切了合作关系，各项工作有序推进，合作态势继续保持良好状态。在双方的共同努力和配合下，大病保险县内定点医疗机构“一站式”即时结报、县外与新农合同步结算、医疗费用核查、存疑案件调查以及日常医院巡查等稽核工作有序展开；大病保险各项工作总体进展顺进，目前运行情况正常。

（一）政策内容

参合居民在一个新农合年度内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用年度内可累加计算。高额医疗费用是指参合居民在新农合年度内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照45%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。对享受新农合基本医疗保底补偿的，且目录内费用小于新农合基本医疗补偿费用的，合规费用按照医疗总费用扣除新农合补偿费用后，全部剩余部分按45%纳入合规费用。

（二）赔付标准

2016年农村居民大病保险起付线标准为12000元，年补偿封顶线为200000元。今后根据情况可逐步调整。报销范围内费用共分5个费用段，其中，起付线以上－20000元（含20000元）按55%报销、20000元以上－50000元（含50000元）按65%报销、50000元以上－100000元（含100000元）按75%报销、100000元以上－200000元（含200000元）按80%报销。危急重症患者以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段赔付比例的100%报销。属于医疗救助对象或参加新农合补充意外伤害商业保险及自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险赔付，在申请新农合大病保险赔付及大病医疗救助。

（三）理赔情况

2016年参保人数计600361人，年保险费25元/人，合计保险费伟壹仟伍佰万玖仟元（15009000元）。截止2016.11.16日，大病保险已赔付人次为： 1548人，已赔付金额为：7946158.73 元。实时结报人次为： 938 人，实时结报已赔付金额为：1542442.31元，共计赔付：9488601.04元。

大  病  小  结

2016年参保人数计600361人，年保险费25元/人，合计保险费伟壹仟伍佰万玖仟元（15009000元）。

赔付标准：2016年农村居民大病保险起付线标准为12000元，年补偿封顶线为200000元，今后根据情况可逐步调整，报销范围内费用共分5个费用段，其中，起付线以上-20000元（含20000元）按55%报销、20000元以上-50000元（含50000元）按65%报销、50000元以上-100000元（含100000元）按75%报销、100000元以上-200000元（含200000元）按80%报销。急危重症患者以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述飞段赔付比例的100%报销。

属于医疗救助对象或参加新农合补充意外伤害商业保险及自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险赔付，在申请新农合大病保险赔付及大病医疗救助。

截止2016.11.16日，大病保险已赔付人次为： 1548人，已赔付金额为：7946158.73 元     

实时结报人次为： 938 人，实时结报已赔付金额为：1542442.31元，共计赔付：9488601.04元。