项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

综合管理

（5分）

1.建立传染病防治管理组织

1

查资料：有传染病防治工作领导组织。由院领导、医务科、防保科、院感科、总务科及其它相关科室负责人组成；有相应部门和人员负责，有传染病疫情控制部门，设感染性疾病科、院感委员会和院感办，有疫情应急处置队伍；有消毒管理组织部门、医疗废物管理部门、生物安全管理部门。组织和部门齐全得1分，无领导组织扣0.5分，部门不全扣0.5分。

2.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案

4

查资料：有传染病疫情报告制度，内容包括传染病诊断、登记、报告、异常信息的快速反馈、自查等方面。有传染病疫情控制度、生物安全管理制度、医疗废物处置管理制度及应急预案。有消毒隔离制度。制度和预案齐全，内容无明显错误，得3分；制度或应急预案，缺一项，扣0.5分，扣完为止。

传染病

疫情报告（25分）

1.专人负责疫情报告

3

查资料：无疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件扣1分，非专人负责疫情报告工作扣2分。

2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通

3

现场演示：网报设备无法运转扣3分；网络不通畅扣1分。无网络直报条件的，有传染病报告卡和登记记录，无传染病报告卡扣1分，无登记记录扣2分。

3.存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报

☆

查资料：检查门诊日志登记、传染病登记及生化室检查登记与网络直报是否统一。如有瞒报、缓报、谎报现象，则此大项整体不得分。

4.传染病疫情报告卡填写符合要求

7

查资料：抽查感染性疾病科、儿科、急诊、呼吸科等2个科室，检查门诊登记、传染病登记本，抽查5人核对疫情报告卡，报告卡记录不完整一例扣1分，无门诊登记扣2分.

5.检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录

6

查资料：无登记本扣3分，有登记本漏登或不登记的扣3分。

6.开展疫情报告情况自查并有记录

6

查资料：有自查记录（每年不少于4次），少一次或不合格扣1分；查阅年度组织临床医生、新上岗人员开展传染病报告管理专业培训与考核资料（要有培训课件和签到等培训资料），不合格扣2分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

传染病

疫情控制

（25分）

1.建立预检、分诊制度

2

查资料：未制定预检、分诊制度扣2分。

2.规范设置感染性疾病科/传染病预检分诊点

5

查现场：设置感染性疾病科（含发热门诊、肠道门诊、传染病科等），标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件。有独立的挂号室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间。未设置扣5分，未规范设置扣3分。

3.落实预检、分诊工作

5

查现场和资料：感染性疾病科正常开诊，配备相关防护和检查设备，有在岗医护人员和接诊记录，不符合要求扣2分。

4.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施

5

查现场：在岗医务人员口罩、帽子、工作服等穿戴是否符合要求；配备必要的、符合要求的防护用品（工作服、防护服、帽子、口罩、手套等）；配备流动水、洗手池（非手触式）、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣1分。

5.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定转诊并记录

☆

是否存在拒诊的，未按规定转诊情况。此项不合格，则该大项目整体不得分。

6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施，场所建筑布局、设施设备配备符合要求

5

查现场和资料：有按照清洁区、半污染区、污染区分隔要求的隔离场所，不同种类传染病患者分室安置，疑似患者单独安置。隔离场所有纱门、纱窗、空气消毒、非手触式洗手装置、痰盂、医疗废弃物收集箱等设备设施，有空气、物表等消毒记录。无场所、设备设施、记录扣3分；有场所，无设备设施，无记录扣2分；有场所、设备设施，无记录扣1分。

7.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置

3

查现场和资料：查阅有关消毒、处置等记录；医疗废物与被病原体污染的生活垃圾的处理符合要求。每1项不合格扣1分。

项  目

监督检查内容

分值

检查方法及评分标准

得分

消毒

隔离

（25分）

1.消毒隔离知识培训

2

查资料：查看消毒隔离知识培训材料（至少有签到簿、培训内容或课件），未开展培训的扣2分，缺培训材料扣1分。

2.消毒产品进货检查验收

1

查资料：有验收制度、有进货记录；抽查手消毒剂、环境消毒剂、消毒器械各一种，查看索证情况（生产企业卫生许可证、产品卫生评价报告或备案凭证、产品出厂检验合格证明材料），每1项不合格扣1分。

3.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用

2

查现场：医务人员个人防护符合要求；配备必要的防护用品工作服、帽子、口罩、手套等；相关科室配备、洗手池、清洁剂、手消毒剂等。每1项不合格扣1分。

4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒

☆

检查压舌板、呼吸机管道、喉镜、面罩、口咽通道、简易呼吸器、麻醉用具等接触完整皮肤、粘膜的器械、物品能否做到“一人一用一消毒”，干燥、密闭保存（根据情况选择2-3种物品、器械）。不得重复使用一次性医疗器械、器具。此项不合格，则该项目整体不得分。

5.随机抽查2个重点科室消毒隔离制度执行情况，重点检查布局流程、消毒与灭菌开展、效果检测情况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室重点科室）

20

查现场和资料：抽查2个重点科室。每个科室10分，每项（布局、消毒灭菌、检测、储存、使用） 2分。

医疗废物处置

（20分）

1.开展医疗废物处置工作培训

2

查资料：查看医疗废物处置培训材料（要有签到簿、培训内容或课件等培训资料），未开展培训的扣2分，缺培训材料扣1分。

2.医疗废物分类收集，统一运送

4

查现场和资料：医疗废物收集点未按规定分类收集扣2分，未有示意图或文字说明扣1分，未有专人统一运送扣1分。

3.医疗废物院内交接及集中处置登记，登记内容齐全，保存3年

2

查资料：有医疗废物院内交接及处置登记本；登记内容及时完整；有转移联单（自行处置除外），资料保存3年。每1项不合格扣1分。