项目类别

服务对象

项目名称

项 目 内 容 和 执 行 标 准

一、建立居民健康档案

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和严重精神障碍患者等人群为重点。

☆ 服务要求

1.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。

2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。

3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

4.统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

5.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。

6.健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。

7.积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。

8.电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

9.对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

1.建立居民

电子健康档案

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

2.健康档案

维护管理

（一）居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

（二）居民健康档案的终止和保存

1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。

☆ 统计分析

1掌握辖区人口的相关数据及各类人口数的年度变动情况。

2.掌握本年度建档居民人数动态变化，建档居民发生迁出或死亡，按规定做好迁出登记或死亡登记。

3.半年及年终进行居民健康档案管理工作汇总统计分析，统计数据完整、准确、真实、合理。

二、健康

教育

辖区内居民

☆ 服务要求

1.乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。

2.具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。

3.制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的区县，可利用互联网、手机短信、微信等新媒体开展健康教育。

4.有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。

5.加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。

6.充分发挥健康教育专业机构作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。

7.充分利用基层卫生和计划生育工作网络和宣传阵地，开展健康教育工作，普及卫生计生政策和健康知识。

8.运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。

☆ 健康教育内容

包括合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育；食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共问题健康教育；应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育以及医疗卫生法律法规及相关政策。

3.提供健康

教育资料

1.发放印刷资料。印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。

2.播放音像资料。 音像资料为视听传播资料，如VCD、DVD等各种影音视频资料。机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。

4.设置健康教育

宣传栏

社区卫生服务中心/乡镇卫生院宣传栏不少于2个，社区卫生服务站/村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

5.开展公众健康

咨询服务

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。

6.举办健康知识

讲座

定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，社区卫生服务站/村卫生室每两个月至少举办1次健康知识讲座。围绕重点人群、重点疾病与辖区内企业、学校，社区居委会等联合开展健康讲座

7.开展个体化健康教育

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

三、预防

接种

辖区内0～6岁儿童和其他重点人群

8.预防接种管理

1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证等儿童预防接种档案。

2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

3. 每半年对辖区内儿童的预防接种档案进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。

9.预防接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。

1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。

10.疑似预防接种异常反应处理

1.如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

四、儿童

健康管理

辖区新生儿

11.新生儿

家庭访视

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等情况。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》（《江苏省儿童保健手册》）。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。

12.新生儿满月

健康管理

新生儿出生后28～30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。

辖区3岁以下

儿童

13.婴幼儿健康

管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种。

辖区3-6岁儿童

14.学龄前儿童

健康管理

为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

☆ 健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

五、孕产妇健康管理

辖区内居住的孕产妇

15.孕早期健康

管理

孕13周前为孕妇建立《江苏省孕产妇保健手册》，同时发放《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。

1.进行孕早期健康教育和指导。

2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《江苏省孕产妇保健手册》，同时发放《母子健康手册》。

3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。

5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

16.孕中期健康

管理

1.进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。

2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

17.孕晚期健康

管理

1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。

18.产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 

19.产后42天健康

检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。

3.对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。

六、老年人健康管理

辖区内65岁及以上常住居民

☆ 服务要求

1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

20.生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

21.体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

22.辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

23.健康指导

告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

☆ 统计分析

汇总统计65岁以上老年人健康管理资料，及时录入健康档案，确保健康档案的完整性，总结65岁以上老年人健康管理报告。

七、慢性病患者健康管理

（一）高血压患者健康管理

辖区内35岁及以上原发性高血压患者

☆ 服务要求

1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

24.检查发现

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

4.老年人年度健康体检等各种途径确诊的高血压患者建立健康档案、纳入管理。

25.随访评估和分类干预

（一）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，原则上每个季度随访1次。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐等饮食情况等。

5.了解患者服药情况。

（二）分类干预

1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

26.健康体检

对原发性高血压患者，每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括：

1.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。

2.对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

☆ 统计分析

1.充分利用电子健康档案掌握辖区内常住人口情况和35岁及以上常住居民原发性高血压底数，建立高血压患者管理档案。及时将随访与健康体检资料归档或转录至电子健康档案中，有条件的地方可采用移动设备完成随访服务。

（二） 2型糖尿病患者健康管理

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者

☆ 服务要求

1.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。

5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

27.筛查发现

1.第一次到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室就诊的有2型糖尿病史的35岁及以上常住居民。

2.对第一次发现血糖高的居民，预约复查或转诊进行确诊。

3.老年人年度健康体检。

4.经其他途径确诊的2型糖尿病患者。

5.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

28.随访评估和

分类干预

（一）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，原则上每个季度随访1次。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入等饮食情况等。

5.了解患者服药情况。

（二）分类干预

1.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

29.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年至少进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括：

1.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查和空腹血糖检测。

2.对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

☆ 统计分析

1.掌握辖区内常住人口情况及35岁及以上常住居民2型糖尿病患者的管理底数，建立糖尿病患者管理档案。

及时将随访与健康体检资料归档或转录至电子健康档案中，有条件的地方可采用移动设备完成随访服务。

八、严重精神障碍患者管理

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神

障碍。

☆ 服务要求

1.配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。

2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。

3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

4.加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

30.患者信息管理

1.在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

2.严重精神障碍患者健康管理资料及时输机，并录入国家严重精神障碍基本数据收集信息库。

31.随访评估和分类干预

（一）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（二）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

32.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

九、结核病患者健康

管理

辖区内确诊的常住肺结核

患者

☆ 服务要求

1.在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

2.肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

3.患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

4.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案，并将该信息与上级专业机构共享。

5.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

33.筛查及推介

转诊

对辖区内前来就诊的居民或糖尿病随访和65岁以上老人体检中发现的慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到社区卫生服务中心（卫生院）进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

34.第一次入户

随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

4.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

35.督导服药和随访管理

1.督导服药

（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。

（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

36..结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

十、中医药健康管理

辖区内65岁及以上常住居民

☆ 服务要求：

1.开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者管理及日常诊疗时间。

2.开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

3.开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

4.服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

5.服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

6.每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。

37.老年人中医体质辨识

每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

1.中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

2.中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

辖区内居住的0～36个月儿童

☆ 服务要求

1.开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。

2.开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。

3.开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师，或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

4.服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。

5.每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入儿童健康档案。

38.儿童中医调养

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：

1.向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；

2.在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

十一、传染病疫情和突发公共卫生事件报告和处理

辖区内服务

人口

☆ 服务要求

1.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。

2.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。

3.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。

39.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

40.传染病疫情和突发公共卫生事件的发现和登记

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

41.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告

1.建立健全突发公共卫生事件与传染病疫情报告管理制度，配备传染病网络直报设备并能正常运行。

2.配备专/兼职人员负责传染病疫情及突发公共卫生事件报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。掌握所在街道（乡、镇）传染病发病情况，年终对该区域全年传染病病例“三间”分布情况进行分析。

3.按照规定报告程序与方式、报告时限进行传染病网络直报，向辖区疾病预防控制机构报送《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对网络直报信息和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正。

4.要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。

5.社区卫生服务中心/乡镇卫生院建立健全突发公共卫生事件与传染病疫情报告管理制度。掌握突发公共卫生事件和传染病报告病种、报告程序与方式和报告时限，依法报告突发公共卫生事件和传染病疫情信息。

42.传染病疫情和突发公共卫生事件的处理

1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染、疑似采取 病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染、疑似采取 病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染、疑似采取 病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染、疑似采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医

学记录及其他有关资料并妥善保管，尤其是要按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。

2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。

4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。

6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

☆ 其他宣传指导

协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

十二、卫生计生监督

协管

辖区内居民

☆ 服务要求

1.县（区）级卫生计生行政部门要建立健全各项协管工作制度和管理规定，为基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管工作创造良好的条件。

2.县（区）卫生计生监督执法机构要采用在乡镇、社区设派出机构或派出人员等多种方式，加强对基层医疗卫生机构开展卫生计生监督协管的指导、培训并参与考核评估。

3.乡镇卫生院、社区卫生服务中心要按规定成立卫生计生监督协管科室，规范配备各类办公用品、用具，确保卫生计生监督协管工作有序开展。建立健全各项管理制度和工作制度，配备专（兼）职人员负责卫生计生监督协管各项工作，明确工作职责和分工。有条件地区可实施零报告制度。

4.要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生计生监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。

43.食源性疾病及相关信息报告

发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。

44.饮用水卫生安全巡查

协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

45.学校卫生服务

协助卫生计生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

46.非法行医和非法采供血信息

报告

协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执法机构报告。

47.计划生育相关信息报告

协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。

十三、免费提供避孕

药具

育龄人群

☆服务要求

1.宣传服务：宣传国家免费提供避孕药具公共服务政策，开展避孕节育、生殖健康等科普宣传教育，提高育龄人群政策知晓率和生殖健康知识水平。

2.咨询指导：根据育龄人群处于不同时期的生理特点，结合个人的具体情况，进行避孕方法知情选择的咨询服务，指导和帮助育龄人群自主和自愿地选择适宜的免费避孕药具。

3.发放服务：按照育龄人群免费避孕药具的实际需求，坚持“健全网络，畅通渠道，保障供应，满足需求，方便群众，提高效益”，提供可及、易得和便捷的人性化服务。

4.随访服务：对现用免费避孕药具的育龄人群提供随访服务，就药具使用的正确性、适应性、避孕效果及副反应等结果进行跟踪，并继续给予适宜的指导服务。

48.药具政府采购

1.按照需求科学合理编制免费避孕药具采购计划。

2.建立免费避孕药具政府采购管理规章制度，依法组织实施省级免费避孕药具采购工作。

49.药具管理服务

1.按照国家和省的有关规范，制定相应服务管理制度，配备专（兼）职人员负责药具服务管理工作，明确责任分工。

2.利用公共媒体宣传免费避孕药具公共服务，县级及以上全年开展各类宣传咨询活动不少于2次。

3.全年开展业务培训不少于1次，受训率达95%以上。

4.乡级及以上药具管理机构要科学合理编制免费避孕药具需求计划，逐级审核汇总至省级；县级及以上药具管理机构合理制定药具分配计划；需求和分配计划表按要求签字、盖章、存档。

5.按要求执行药具调拨计划，出入库（“其他发放”须经审批）手续完备；出入库及发放个案信息及时准确录入信息系统；严格库存管理，品种结构合理，报损率在规定范围内；按时上报年度报表（购调存报表、人份数报表、使用情况一览表），确保账目清楚、账物一致、账表相符，并按要求存档。

6.库房满足质量管理要求，配有防潮、降温、防火等设施，性能完好；室内清洁，药具堆码整齐，挂牌示意，仓储实行色标管理。

7.按照质量管理相关规定，做好入库验收、在库养护、出库复核等质量工作。乡级及以上药具管理机构按规定上报药具质量信息报表，县级及以上药具管理机构需按规定上报疑似严重药具不良反应/事件。

8.发放渠道畅通，县（区、市）发放模式不少于2种；按规定设置发放网点（城镇达到1.2个/平方公里，农村每个行政村至少1个），及时上报发放网点地址变更信息；基层医疗卫生机构妇幼健康规范化门诊配备避孕药具展示发放柜；二代身份证发放机管理到位，在信息系统中及时注册，有专人管理，故障及时维修。

加强监管，严禁国家免费发放的药具流入市场，严禁医疗卫生机构有偿使用免费宫内节育器。

十四、健康促进行动

辖区内居民

☆服务要求：

1、各设区市及项目县（市、区）爱卫办要充分发挥统筹协调作用，会同疾病预防控制、卫生监督等其他专业公共卫生机构共同完成项目任务。12320卫生热线负责戒烟咨询服务；各级疾控中心作为项目技术支持部门，协助爱卫办、疾控等相关部门开展技术指导、培训、督导和评估工作。

2、各地要积极争取财政立项，配套相关经费，并加强项目经费管理，专款专用，提高资金使用效益。 

3、各地要开展督导考评。各级卫生计生部门要将健康促进行动列入年度目标责任制考核，考核内容主要包括健康素养水平、15岁及以上人群烟草使用流行率等结局指标，并参考健康促进县（区）比例、公益广告播出频次、健康巡讲覆盖人群、12320卫生热线咨询服务数量及重点疾病、重点领域、重点人群健康教育活动频次等过程指标。各设区市要组织开展年度自评并提交自评报告。

50.健康促进县（区）建设

1、实施“将健康融入所有政策”策略，制定有利于居民健康的公共政策，多部门联合开展健康行动。

2、开展第二批全国试点评估工作和第三批试点建设工作，新增省级试点13个。

3、开展健康镇（县城）、健康社区（村）、健康单位、健康家庭等健康细胞工程建设，建立健康促进长效机制。

51 .健康科普

1、围绕《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015版）》，利用电视、广播、报纸和网络等大众媒体，进行健康知识宣传，各设区市每年报纸、广播、电视的宣传报道100次以上。

2、制作健康教育宣传片、公益广告，各设区市在市、县级电视台、医疗机构、交通工具等媒体平台播放，每月不少于100次。

3、要统一规划设置健康教育专栏，针对季节变化级传染病发病情况定期更换健康知识，增强居民健康意识，

4、要组织专家深入机关、企业、学校、社区、农村开展健康巡讲、讲座1000场次以上。

5、编制并发放健康教育手册、折页等宣传资料40万册（张）以上。

52.健康促进医院和戒烟门诊建设

1.成立由院领导牵头负责的健康促进医院工作领导小组，明确责任部门，指定至少1名健康促进专职人员组织与协调院内外的健康促进活动。

2.制订年度工作计划，明确工作目标与实施方案。

3.按照《健康促进医院评价标准（2016版）》要求开展相关健康教育与健康促进活动。

4.定期开展健康促进医院创建自评工作，记录、整理、总结将健康促进融入医院管理政策、改进医疗服务模式、健康促进干预效果及患者满意度方面的有效证据与典型经验、工作方法与模式。

5、全省创建208家健康促进试点医院。每个设区市完成16家医院创建工作（兼顾一、二、三级医院）。

6、被列为开设戒烟门诊的医院要按照戒烟门诊要求设立戒烟门诊，并保障本院戒烟门诊的日常运转。

7、戒烟门诊充分利用橱窗、内部电视/视频、健康大课堂、宣传手册、电子显示屏和网络等形式开展吸烟危害及戒烟知识传播。

53.健康素养监测和烟草流行监测

健康素养监测共抽取全省13个省辖市的26个区（县）作为监测点，烟草流行监测共抽取28个区（县）作为省级监测点。为掌握当地居民的健康素养水平，各设区市应建立市级健康素养水平监测评价体系，开展市级健康素养水平全监测，了解不同区域、不同人群健康素养的现状及其影响因素，结合薄弱环节，撰写市级全监测分析报告，提出对策建议

54.12320热线咨询服务

1、提供健康知识咨询服务。

2、开展戒烟咨询热线等服务，提高戒烟干预能力。

3、加强12320卫生热线能力建设，配备相应的软硬件设备。

4、宣传推广12320卫生热线，提高其公信力和影响力。

55.重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育

1、做好艾滋病、结核病等重点疾病防治，推进科学就医、合理用药、烟草控制、食品安全、职业病、妇幼保健等重点领域健康教育工作。

2、相关设区市、县（市）继续开展地方病、血吸虫病等相关疾病的健康教育工作。3、加强重点人群健康服务，开展针对妇幼、老年人、残疾人、流动人口等重点人群的健康教育工作。